[摘要] 目的 探討應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療良性卵巢腫瘤的療效。方法 回顧分析我院2006年11月～2009年2月82例良性卵巢腫瘤患者行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)的臨床資料，隨機(jī)抽取同期開腹手術(shù)76例(開腹組)作為對照。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院天數(shù)均明顯少于開腹組，有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論 掌握手術(shù)適應(yīng)證，腹腔鏡手術(shù)治療良性卵巢腫瘤安全有效，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù);卵巢腫瘤

[中圖分類號] R737.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-135-02

我院自2006年11月～2009年2月采用腹腔鏡手術(shù)治療良性卵巢腫瘤82例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組82例患者，年齡14～48歲，有腹部手術(shù)史11例，腫瘤直徑2～10cm。其中卵巢漿液性囊腺瘤16例，黏液性囊腺瘤3例，成熟性畸胎瘤48例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫13例，卵巢冠囊腫2例。對照組:76例病人年齡20～52歲，有腹部手術(shù)史15例，腫瘤直徑6～10cm。其中卵巢漿液性囊腺瘤12例，黏液性囊腺瘤5例，成熟性畸胎瘤38例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫21例。術(shù)后病理證實。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法采用德國STORZ電視腹腔鏡手術(shù)器械。麻醉方法采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。病人取頭低足高仰臥位，臍孔下緣做10cm小切口，氣腹針穿刺進(jìn)腹，注入CO2氣體形成氣腹，內(nèi)壓12～14mmHg，再用10mm套管穿刺置入腹腔鏡，左下腹置入10mm套管針，右下腹置入5mm套管針，常規(guī)探查肝、膽、脾、膈肌、腸管表面，然后檢查子宮及雙附件形態(tài)、大小及活動度。

1.2.2腹腔鏡手術(shù)操作(1)卵巢囊腫剝除術(shù):單極電凝鉤于卵巢皮質(zhì)表面做一縱形切口或梭形切口達(dá)囊壁，沿囊壁與正常卵巢組織分界面細(xì)心分離至完整剝離囊腫，創(chuàng)面電凝止血;對較大囊腫可先穿刺抽出囊液，剪去部分皮質(zhì)及囊壁，持鉗鉗夾殘余囊壁卷曲，完整剝除囊壁，創(chuàng)面電凝止血。手術(shù)過程中囊壁破裂者，立即吸凈囊液。囊液粘稠者反復(fù)抽吸沖洗至吸凈，再剝除殘余囊壁，創(chuàng)面電凝止血。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者術(shù)中同時行AFS-r評分，先穿刺抽出囊液，然后鈍性分離卵巢周圍粘連，再沿穿刺口剪除部分卵巢組織與囊腫壁，反向撕、擰囊腫壁至至全部剝離，創(chuàng)面電凝止血。(2)患側(cè)附件切除術(shù):依次電凝骨盆漏斗韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，切斷。(3)標(biāo)本取出方法:標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)(用消毒橡膠手套去除指套部分，用絲線結(jié)扎基底部制成)，吸凈囊內(nèi)液體，自10mm切口取出標(biāo)本，送冰凍切片病理檢查以證實為良性。如為可疑惡性或惡性腫瘤則中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，手術(shù)結(jié)束前用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔后吸凈，尤其對手術(shù)過程中腫瘤破裂者，腹腔內(nèi)清洗尤為重要。

開腹組用傳統(tǒng)手術(shù)方法剝離腫瘤或切除附件。

1.3觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院天數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

組間比較采用t檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果比較

本組82例腹腔鏡手術(shù)僅2例中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，成功率97.56%，1例因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，周圍臟器廣泛致密粘連，恐損傷周圍組織而中轉(zhuǎn)，另1例慢性盆腔炎，盆腔包裹性積液而中轉(zhuǎn)。其中62例患者行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)，18例患者行附件切除術(shù)。手術(shù)時間45~120min，平均60min，術(shù)中出血10~80mL，平均30mL。術(shù)后體溫1～3d內(nèi)降至正常，其中無體溫異常58例，術(shù)后體溫37.5～38.5℃ 22例，無高熱患者。術(shù)后1d均恢復(fù)正常飲食，生活自理。切口甲級愈合，住院3～5d出院。開腹組8例行附件切除術(shù)，余行腫瘤剔除。病理檢查均為良性病變。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院天數(shù)比較見表1。

2.2手術(shù)并發(fā)癥

腹腔鏡組術(shù)后皮下氣腫1例，未做特殊處理3d內(nèi)消失，肩部及上腹部脹痛3例，考慮系CO2刺激所致，未做特殊處理，均1～3d后緩解。開腹組1例切口因脂肪液化延期愈合。兩組均無臟器損傷、術(shù)后出血及術(shù)后感染發(fā)生。

3討論

3.1腹腔鏡手術(shù)治療良性卵巢腫瘤的可行性

隨著內(nèi)套圈、打結(jié)縫合技術(shù)、電外科技術(shù)和聲刀的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)已成為良性卵巢腫瘤的適應(yīng)證[1]。腹腔鏡手術(shù)時，人們最擔(dān)心的卵巢腫瘤是否為惡性，因為手術(shù)中腫瘤可能破裂，內(nèi)容物會進(jìn)入盆腔甚至腹腔，如果是惡性，至少在理論上會導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散。本文術(shù)前經(jīng)詳細(xì)詢問病史、全身查體、婦科檢查、盆腔彩超及腫瘤標(biāo)志物CA125、CA19-9、CEA、AFP作為輔助診斷，最終確診為良性卵巢腫瘤的病例而實施腹腔鏡手術(shù)，加之術(shù)中冰凍切片檢查，有效地避免了惡性卵巢腫瘤的誤診。

卵巢成熟性畸胎瘤剝除時常易破裂，其內(nèi)容物有污染腹腔、引起化學(xué)性腹膜炎的危險。然而，經(jīng)過眾多內(nèi)鏡醫(yī)生及我們的經(jīng)驗認(rèn)為，只要用大量溫鹽水沖洗腹腔，術(shù)后發(fā)生化學(xué)性腹膜炎者罕見。在本組手術(shù)中未見發(fā)生。腹腔鏡是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是美國生殖學(xué)會分期的依據(jù)。文獻(xiàn)報道，直徑>3cm的巧克力囊腫應(yīng)手術(shù)治療[2]。研究表明，與腹腔鏡下囊腫壁燒灼術(shù)比較，腹腔鏡巧囊剔除術(shù)術(shù)后疼痛緩解率明顯提高，復(fù)發(fā)率明顯降低。多數(shù)作者認(rèn)為，巧囊的處理以剔除術(shù)為首選，但術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)卵巢功能[3]。本文術(shù)式以巧囊剔除術(shù)為主。

3.2腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防

腹腔鏡以其微創(chuàng)及診斷、治療為一體的優(yōu)勢，已被婦科醫(yī)生所喜愛。但它與剖腹手術(shù)一樣，存在著并發(fā)癥。腹腔鏡并發(fā)癥多發(fā)生在開展手術(shù)的早期，因手術(shù)醫(yī)生操作不規(guī)范引起[4]，隨著手術(shù)者經(jīng)驗的增加，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率低于開腹手術(shù)[5]。熟悉各種并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，對于早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生很有幫助[6]。腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥為出血、臟器損傷及皮下氣腫，本文發(fā)生皮下氣腫1例。囊腫剝除后，創(chuàng)面既要確實止血，又要注意保護(hù)卵巢功能，我們術(shù)中用雙極或單極電凝止血快速、安全。鏡下電凝操作時定位要準(zhǔn)確可靠，以防臟器損傷。皮下氣腫可因氣腹針穿刺未進(jìn)入腹腔注氣，或由于切口大、腹腔內(nèi)壓力高、CO2氣體自穿刺孔漏入皮下引起，術(shù)后可自行消退，無需治療。

預(yù)防腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的基本策略是:(1)手術(shù)前使患者充分了解手術(shù)的術(shù)式和手術(shù)風(fēng)險。(2)腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣除取決于醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗外，還依賴手術(shù)設(shè)備和器械，隨時更新器械，避免由于機(jī)器設(shè)備缺陷所致的并發(fā)癥。(3)不要盲目擴(kuò)大腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)驗做力所能及的手術(shù)。(4)熟悉各種在腹腔鏡下使用的能源損傷，牢記鏡下的能源應(yīng)用都可能發(fā)生并發(fā)癥。(5)重視術(shù)后持續(xù)加重的腹痛、腰痛和發(fā)熱，因其是腹腔手術(shù)并發(fā)癥的重要癥狀和體征[7]。

總之，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練鏡下操作，腹腔鏡手術(shù)治療良性卵巢腫瘤是安全可行的。此種手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高和腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域?qū)懈鼜V泛的應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周應(yīng)芳. 腹腔鏡應(yīng)用范圍變化及發(fā)展趨勢[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(11):648-650.

[2] Salrh A， Tulandi T. Reoperation after laparoscopic treatment of ovarian endometriomasbyexcision and fenestration[J]. Fertil Steril，1999，72(2):322-329.

[3] Shantha TR，Harden J. Laparoscopic cholecystectomy: anesthesiarelatedcomplicationand guidelines[J]. Surg Laparosc Endosc，2002，178(1):173-178.

[4] 羅麗萍. 婦科電視腹腔鏡手術(shù)150例分析[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(12):757.

[5] 劉彥. 實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M]. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:197.

[6] 劉彥. 腹腔鏡婦科手術(shù)并發(fā)癥的特點及防治[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(11):664-666.

[7] 劉曉珊. 腹腔鏡手術(shù)治療良性卵巢腫瘤115例療效分析[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(9):549-550.

(收稿日期:2009-08-15)