[摘要] 目的 探討背部直切口行輸尿管上段切開取石的治療體會(huì)。方法 對(duì)我院28例輸尿管上段結(jié)石患者采取背部直切口切開取石術(shù)治療，觀察療效。結(jié)果 21例術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，7例第2天下床活動(dòng);28例中治愈21例，顯效7例，無效0例;隨診半年至1年無一例發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論 嚴(yán)格掌握手術(shù)的適用范圍，采用背部直切口切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石;輸尿管上段;背部直切口切開取石術(shù)

[中圖分類號(hào)] R699.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-154-02

2006年7月～2008年12月我院對(duì)輸尿管上段結(jié)石患者，采用背部直切口切開取石共28例(29側(cè))，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組男20例，女8例。年17～58歲，平均37.5歲。病程5d～7年。左側(cè)16例，右側(cè)11例，雙側(cè)1例。結(jié)石最高位于腎盂輸尿管交界處，最低位于L4橫突水平下1cm，均合并不同程度腎積水。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前攝定位片，在連續(xù)硬膜外麻醉后取俯臥位，患側(cè)墊高25～30度左右。在距后正中線約6cm處作一縱行切口，長約7～9cm。切口自第十二肋下緣與骶棘肌交界處向下至髂嵴。L3橫突水平上至腎盂輸尿管交界處的結(jié)石。切開皮膚及皮下組織，即可見到腰骶肌后筋膜后層并切開，將骶棘肌向內(nèi)側(cè)牽開，切開骶棘肌筋膜前層，將腰方肌向內(nèi)側(cè)牽開，暴露腰大肌及腎周筋膜，剪開腎周筋膜，分離脂肪囊，即可找到輸尿管上段。L3橫突水平以下至L4橫突水平左右的結(jié)石，選用要下三角入路，在背闊肌前緣與腹處斜肌后緣之間分開腰下三角，鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜后間隙。找到輸尿管，觸到結(jié)石后分離輸尿管，結(jié)石上方吊過一細(xì)尿管提拉以防結(jié)石上移[1]。結(jié)石上方輸尿管呈不同程度擴(kuò)張。常規(guī)切開輸尿管取出結(jié)石。腎盂輸尿管膀胱內(nèi)放置一“豬尾巴管”。縫合輸尿管道切口腹膜后間隙放置一負(fù)壓吸引，縫合腰背筋膜或肌膜。同一體位同法可行對(duì)側(cè)輸尿管道上段切開取石，術(shù)后1個(gè)月經(jīng)膀胱鏡拔出“豬尾巴管”。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、下床活動(dòng)時(shí)間及平均住院時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)患者的取石療效，隨訪觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:癥狀體征消失，X線或B超檢查證實(shí)輸尿管內(nèi)已無結(jié)石。顯效:癥狀體征改善，X線或B超顯示結(jié)石下移>5cm。無效:癥狀體征雖有改善，但X線或B超顯示結(jié)石位置無改變。

2結(jié)果

28例(共29側(cè))輸尿管上段背部直切口切開取石，手術(shù)時(shí)間45～90min，平均(61.2±5.4)min，手術(shù)順利，術(shù)中失血少，損傷小，失血20～60mL，平均(33.4±1.9)mL。28例患者中，21例術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，7例第2天下床活動(dòng)，術(shù)后無切口疝或切口刺痛不適等并發(fā)癥，平均住院(5.5±0.8)d。本組28例中治愈21例，顯效7例，

無效0例。隨診半年至一年亦無一例發(fā)生并發(fā)癥。

3討論

輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟。多為單側(cè)結(jié)石，多發(fā)生于中年，男性較女性為高，結(jié)石成因及成分與腎結(jié)石相似，其成份為尿酸、草酸鈣及磷酸銨鎂等，形態(tài)不一，大小不等，可引起尿路梗阻、感染及黏膜損傷。其發(fā)病多與尿路疾病、尿液因素、其他疾病(如甲亢、鈣磷代謝異?！蓪?dǎo)致高尿鈣等)相關(guān)，一般多為單側(cè)結(jié)石。結(jié)石常見于以下部位:①腎盂輸尿管連接部;②輸尿管跨越髂血管部位;③女性輸尿管經(jīng)過子宮闊韌帶的基底部，男性輸精管跨越輸尿管處;④輸尿管膀胱壁段包括膀胱開口處。主要的繼發(fā)病變有尿路梗阻、感染和上皮損傷、癌變等，較大或表面粗糙的結(jié)石易嵌頓于輸尿管狹窄部位致嚴(yán)重梗阻、腎功能損害，嚴(yán)重的雙側(cè)輸尿管結(jié)石甚至引起腎功能衰竭[2-3]。

手術(shù)切開取石的適應(yīng)證是:輸尿管存在狹窄者;雙側(cè)或單側(cè)輸尿管結(jié)石嵌頓伴感染引起尿閉者;結(jié)石較大，腎積水嚴(yán)重，腎功能很差者;體外震波不能定位或震波失敗者;臨床不能除外腫瘤或結(jié)核;經(jīng)濟(jì)因素。手術(shù)前2h須拍尿路平片定位。輸尿管上段典型的腰部切口長約15～20cm，切斷部分背闊肌、腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌，手術(shù)損傷大[4-5]。而我院自1998年以來采用背部直切口行輸尿管上段切開取石，因只需切開筋膜層，不切斷肌肉，組織損傷小、失血少、術(shù)后恢復(fù)快、不傷及神經(jīng)，無切口皮膚麻木或刺痛[6]。且對(duì)于雙側(cè)上尿路結(jié)石的患者，可在不變體位的情況下，同時(shí)行雙側(cè)上尿路切開取石術(shù)。

由于該術(shù)式取俯臥位，對(duì)青壯年無任何不適，而對(duì)老年人或心肺有病變者，若術(shù)中發(fā)生心肺并發(fā)癥，則無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理，故我們認(rèn)為該類患者不適合此術(shù)式。我們體會(huì)到位于L4橫突水平以下輸尿管結(jié)石，因?yàn)轺尼盏淖璧K，手術(shù)視野較小，操作有一定困難，以選擇其他術(shù)式為宜。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 汪強(qiáng). 背部直切口在治療腎盂輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用[J]. 臨床泌尿外科雜志，2000，15(1):33.

[2] 俞開麟，金錫御. 手術(shù)學(xué)全集泌尿外科卷[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:25.

[3] 曾安軍. 背部小切口輸尿管上段切開取石24例報(bào)告[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2006，27(3):327.

[4] 劉先奪，韓應(yīng)武，李坤，等. 腰三角徑路輸尿管切開取石術(shù)32例報(bào)告[J]. 中華泌尿外科雜志，2002，23(2):357.

[5] 沈睿熙. 腰背部直切口治療腎盂和輸尿管結(jié)石40例[J]. 大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，8(6):48.

[6] 田志軍，葉小平. 背部直切口治療腎盂輸尿管結(jié)石30例[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2004，32(6):60.

(收稿日期:2009-10-11)