[摘要] 目的 探討病人硬膜外自控鎮(zhèn)痛時，不同途徑應(yīng)用不同劑量的恩丹西酮預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的療效。方法 120例普外科擇期手術(shù)患者，ASAI～I(xiàn)I級，以隨機雙盲法分為兩組，分別經(jīng)靜脈給予恩丹西酮8mg，觀察術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生率，并對其惡心、嘔吐程度進行評分。結(jié)果 兩組患者鎮(zhèn)痛后血壓、呼吸均平穩(wěn)。均有惡心、嘔吐患者，但惡心、嘔吐發(fā)生率及程度不同，加用恩丹西酮后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)畢靜脈注射恩丹西酮8mg更能有效預(yù)防全麻上腹部術(shù)后惡心嘔吐。

[關(guān)鍵詞] 恩丹西酮;惡心;嘔吐

[中圖分類號] R614.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-61-02

Ondansetron in Prevention of Nausea and Vomiting Due to General Anesthesia after Upper Abdominal Surgery

HU Chengxia

Department of Anaesthesiology，Haiyang City People’s Hospital，Haiyang 265100，China

[Abstract] Objective To explore the curative efficacy of different doses of ondansetron in different ways in the prevention of postoperative nausea and vomiting in patient-controlled epidural analgesia. Methods Total 120 patients who underwent general surgery were divided into two groups in a random double-blind method with 60 for each group: experimental group and control group. The experimental group was given intravenous ondansetron 8mg，and the nausea and vomiting incidence was observed 24h after surgery and the nausea and vomiting extent was scored. Ondasetron was not given to the control group. Results The heart rate and blood pressure were kept stable in both groups in 24h after operation. Respiratory depression did not occur in all patients.The incidence of nausea and vomiting was significantly lower in the experimental group than that in the control group(P<0.05). Conclusion Intravenous ondansetron 8mg is more effective to release postoperative nausea and vomiting due to general anesthesia.

[Key words] Ondansetron;Nausea;Vomit

全麻上腹部手術(shù)患者術(shù)后惡心、嘔吐(Postoperative Naus- eaand Vomiting，PONV)是最常見的并發(fā)癥之一，給病人造成不安和痛苦，增加傷口裂開的危險等。新一代的止吐藥恩丹西酮(ondansetron)的應(yīng)用取得了良好的臨床效果，本文旨在研究恩丹西酮的最佳用藥途徑及劑量。

1資料和方法

1.1一般資料

隨機選擇擇期上腹部外科手術(shù)患者120例，年齡20～55歲，無肝、腎、心、腦疾病，無止痛藥應(yīng)用史。術(shù)前訪視向患者解釋PCIA使用方法及注意事項，并教會視覺模擬評分法(VAS)及鎮(zhèn)靜評分法。

以隨機雙盲法將患者分為A、B兩組，每組60例。兩組患者的年齡、手術(shù)時間及麻醉用藥量差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前24h未用任何抗嘔吐藥物，所有患者均無手術(shù)及麻醉史。對藥物過敏者、有精神性惡心、嘔吐者，以及經(jīng)解釋不能正確使用PCEA泵的患者不列入本研究。

1.2麻醉方法

兩組均在術(shù)前30min肌注阿托品0.01mg/kg，采用靜吸復(fù)合全麻，誘導(dǎo)用異丙酚(0.5～2)mg/kg，芬太尼(2～4)μg/kg，維庫溴銨(0.12～0.15)mg/kg。靜注后行氣管插管，純氧機械通氣，潮氣量(VT)(8～10)mL/kg，頻率(RR)(10～12)次/min。用0.5%～2%異氟醚持續(xù)吸入及微量泵持續(xù)靜注異丙酚(4～12)mg/(kg·h)，40～60min靜注維庫溴銨(0.08～0.1)mg/kg維持麻醉。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束后接PCIA，配方為芬太尼1.0mg加0.9%生理鹽水至100mL，設(shè)定持續(xù)注速2mL/h，單次劑量為1mL，鎖定時間為15min。試驗組另取恩丹西酮8mg加入PCIA中。分別取以上藥液3～5mL靜注作為負(fù)荷量后接鎮(zhèn)痛泵回病房，術(shù)后4、8、12、24h進行隨訪記錄疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分及惡心嘔吐的發(fā)生情況。術(shù)后24h經(jīng)鼻吸氧及監(jiān)測血壓、呼吸頻率、心率和脈搏氧飽和度。

1.3評估等級

從術(shù)畢開始至術(shù)后24h，其中前4小時每小時記錄1次。重點觀察有無惡心、嘔吐反應(yīng)。惡心分級:0度為無惡心，1度為休息時無惡心、運動時稍有惡心感，2度為休息時有間斷惡心感，3度為休息時持續(xù)惡心感，運動時惡心加重;嘔吐評分:0度為無嘔吐，1度為輕度嘔吐[(1～2次/24h)]，2度為中度嘔吐[(3～5次/24h)]，3度為重度嘔吐(6次以上/24h)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0進行統(tǒng)計，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1一般情況比較

兩組在性別、年齡、體重、手術(shù)時間、蘇醒時間、術(shù)后24h留置胃管率方面，無顯著性差異(P>0.05)。

2.2各組患者24h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生程度比較

各組間鎮(zhèn)痛效果相似，患者均感覺滿意。兩組患者鎮(zhèn)痛后血壓、呼吸均平穩(wěn)。均有惡心、嘔吐患者，但惡心、嘔吐發(fā)生率及程度不同，加用恩丹西酮后B組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，兩組術(shù)后24h惡心、嘔吐發(fā)生率的比較見表1。

3討論

手術(shù)創(chuàng)傷和強烈刺激引起的疼痛一般會隨傷口愈合而消失，但它常持續(xù)4～6d，但如果不給予很好的鎮(zhèn)痛治療，不僅導(dǎo)致患者精神上的恐懼焦慮，圍術(shù)期出現(xiàn)的精神緊張、焦慮、術(shù)中、術(shù)后的疼痛對患者說是一種不愉快的感受和情緒體驗，同時也會導(dǎo)致呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等功能紊亂，影響手術(shù)治療效果及病人的康復(fù)。

術(shù)后鎮(zhèn)痛因能有效緩解患者術(shù)后疼痛，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，促進切口愈合及機體恢復(fù)，已成為術(shù)后必需的輔助治療手段。阿片類受體在與痛覺、情緒、精神活動有關(guān)的中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)中分布密度較高，故阿片類藥物有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，解除恐懼焦慮的作用[1]。但是，阿片類藥物也有呼吸抑制、胃腸道不適(惡心、嘔吐)、頭暈等不良反應(yīng)。惡心、嘔吐是多種因素刺激通過外周反射和中樞作用引起的一種不良反應(yīng)。許多麻醉藥可成功用于手術(shù)，因可能增加術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，有必要預(yù)防性應(yīng)用止吐藥。阿片類藥可興奮平滑肌，使腸管平滑張力增加，術(shù)后用阿片類藥與惡心、嘔吐發(fā)生率關(guān)系密切。Cooper等比較靜脈芬太尼和硬膜外嗎啡的惡心、嘔吐發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)靜脈芬太尼的惡心、嘔吐發(fā)生率高。恩丹西酮系具有高度選擇性的5-HT3受體拮抗劑，對迷走神經(jīng)末梢及嘔吐中樞極后區(qū)、孤束核等有強效的拮抗作用，而不改變多巴胺、組胺、腎上腺素或膽堿能受體的活性，因此國內(nèi)外應(yīng)用恩丹西酮預(yù)防PONV逐步得到推廣。研究推薦麻醉誘導(dǎo)前及8h后靜注恩丹西酮8mg或麻醉誘導(dǎo)前靜注4mg一次用藥都有明顯的預(yù)防PONV效果[2]。

PONV好發(fā)于術(shù)后24h以內(nèi)，其發(fā)生率可高達(dá)60%～70%，已日益引起重視。術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生機制有多種，5-羥色胺(5-HT)及5-羥色胺3(5HT3)受體機制是其中之一。嘔吐的控制包括外周和中樞機制。在神經(jīng)中樞的化學(xué)催吐感受區(qū)和孤束核5-HT3受體的含量很高，研究表明[3]，5-HT3受體對介導(dǎo)外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)嘔吐中樞的生理效應(yīng)均有一定的作用。腹腔手術(shù)操作可損傷胃腸道黏膜使腸黏膜的嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT，使黏膜迷走神經(jīng)纖維的5-HT3受體興奮，激活嘔吐反射的傳入;胃腸道牽拉刺激也可激活迷走神經(jīng)纖維或使黏膜釋放5-HT;釋放入血液的5-HT也可直接作用于后極區(qū)的化學(xué)催吐感受區(qū)。麻醉藥本身可破壞腸黏膜嗜鉻細(xì)胞使包括5-HT在內(nèi)的分泌遞質(zhì)釋放，從而激動迷走神經(jīng)傳入纖維;麻醉藥也可刺激孤束核或嘔吐系統(tǒng)的其他部分的神經(jīng)原或中間神經(jīng)原，釋放5-HT而影響嘔吐反射。術(shù)后疼痛和內(nèi)臟疼痛也易導(dǎo)致患者惡心嘔吐，痛刺激有可能是通過激動內(nèi)臟傳入纖維，引起嘔吐[4]。

從本研究結(jié)果來看，恩丹西酮并不能完全阻斷PONV的發(fā)生，這主要是因為可導(dǎo)致PONV的因素很多，如麻醉藥物、手術(shù)刺激、口咽、前庭成分、以及心理因素的刺激等等都可以導(dǎo)致惡心嘔吐。嘔吐中樞化學(xué)催嘔感受區(qū)(CTZ)，除了含有高濃度的5-HT3受體外，還有密集的多巴胺受體[5]，恩丹西酮則由于其高度選擇性對由多巴胺受體和運動病導(dǎo)致的嘔吐無效，所以聯(lián)合應(yīng)用多巴胺受體阻滯劑胃復(fù)安或氟哌利多等來預(yù)防PONV效果是否會更好，有待進一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Matthew BW. Antiemetic efficacy of ondansetron after outpatient laparoscopy[J]. Anesth Analg，2001，73:250-254.

[2] Carrascosa F，Pueyo FJ. Combination of ondansetronand dexamethasone in theprohylaxis of postoperative nausea and vomiting[J]. Br J Anaes- thesia，2006，7663:835-840.

[3] Wetchler BV，Louis M. Postoperative nausea and vomiting in day- case surgery[J].Br J Anaesth，2002，69:335-395.

[4] White LA，Brockban K. Patient controlled analgesia and postoperative nausea and vomiting:efficacy of a continuous infusion of ondansetron[J]. Ansesthesia，2005，56(4):365-367.

[5]Dresner M，Lumb A. High dose ondansetron regiment vs droperidol formorphine patient controlled analgesia[J]. Br J Ansesthesia，2000， 81:384-387.

(收稿日期:2009-07-23)