[摘要] 目的 探討鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的診治特點。方法 回顧性分析37例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料。結(jié)果 37例均徹底切除肉眼所見腫瘤，術(shù)后隨訪0.5～5年，平均25個月，復(fù)發(fā)4例。結(jié)論 鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤以徹底清除病變?yōu)橹委熢瓌t，根據(jù)病變范圍決定手術(shù)方式。內(nèi)鏡下NIP切除與傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開術(shù)相比，各有優(yōu)缺點，合理選擇手術(shù)方式，才會取得最佳的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 乳頭狀瘤;鼻腫瘤;內(nèi)翻;手術(shù)治療

[中圖分類號] R739.62[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-90-02

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(nosal inverted papilloma，NIP) 在組織上是一種良性腫瘤，其病理學(xué)特征為上皮內(nèi)翻性生長于其下的基質(zhì)中，呈乳頭狀、有蒂或廣基、瘤體大，具有侵襲性、易惡變和轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率高等特點，一直受到臨床重視[1]。手術(shù)切除是目前主要治療方法。我院自2002年6月～2003年6月對37例NIP患者應(yīng)用鼻側(cè)切開術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)治療，臨床效果較好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組資料37例，均符合文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中男25例，女12 例，年齡34.5～65歲，平均52.5歲;均為單側(cè)發(fā)病，鼻竇CT顯示鼻腔、鼻竇內(nèi)占位，可見鼻腔內(nèi)腫物生長。患者均有鼻塞、流涕或涕中帶血臨床表現(xiàn)，部分患者伴有嗅覺減退，頭痛頭暈。病變范圍占居鼻腔、篩竇7例，鼻腔、上頜竇10例，鼻腔、上頜竇、篩竇 20例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前患者均行冠狀位CT檢查，部分加行水平位檢查;均行鼻內(nèi)鏡檢查。充分收縮鼻腔黏膜和前部新生物后，探查中鼻道和鼻腔后部，必要時內(nèi)移中鼻甲或鼻腔新生物。根據(jù)病變范圍選擇術(shù)式。本資料中采用鼻側(cè)切開17例，鼻內(nèi)鏡者20例。

1.2.2鼻側(cè)切開法鼻側(cè)切開在氣管插管全麻下進(jìn)行。手術(shù)范圍包括鼻腔外側(cè)壁、中鼻道、上頜竇、篩竇、蝶竇等。自患側(cè)內(nèi)眥與鼻背中間上方0.5cm處切口，向下直達(dá)鼻翼根部，暴露鼻骨、上頜骨額突的骨質(zhì)。分開鼻腔外側(cè)壁的軟組織與骨質(zhì)，去除鼻骨至內(nèi)眥水平線，切開鼻腔外側(cè)壁黏膜暴露鼻腔和腫瘤。暴露篩骨紙樣板及淚骨，齊內(nèi)眥連線鑿斷上頜骨額突和眶下緣，將鼻腔側(cè)壁自鼻頂至鼻底連同中鼻甲、下鼻甲、篩竇與腫瘤組織一并切除。

1.2.3鼻內(nèi)鏡手術(shù)方法手術(shù)在局麻或強(qiáng)化麻醉下進(jìn)行。用吸切器吸除鼻腔內(nèi)腫物，暴露鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，切除鉤突，擴(kuò)大上頜竇自然口，徹底切除病變組織，刮除竇腔黏膜，篩竇有病變者一并徹底切除篩竇病變組織。

1.2.4術(shù)后本組術(shù)后定期換藥，若發(fā)現(xiàn)可疑瘤樣組織時，即行徹底清除并送病理檢查，術(shù)后創(chuàng)腔痊愈后每個月復(fù)查1次，半年后每3個月復(fù)查1次。

2結(jié)果

手術(shù)均切除腫瘤病變組織，術(shù)中出血量為50～300mL。術(shù)后病理診斷為內(nèi)翻性乳頭狀瘤37例，有2例惡變。隨訪0.5～4年，平均隨訪25個月后，37例中復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為10.8%(4/37)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)者復(fù)發(fā)2例;鼻側(cè)切開術(shù)復(fù)發(fā)2例。所有患者術(shù)中、術(shù)后無腦脊液鼻漏、復(fù)視、斜視、溢淚等并發(fā)癥。

3討論

3.1NIP臨床特點

NIP是較為常見的一種鼻腔鼻竇良性腫瘤，以多源性生長、 易復(fù)發(fā)、多次復(fù)發(fā)后易惡變?yōu)槠渲饕攸c。NIP好發(fā)于男性，多見于50～60歲男性，通常單側(cè)發(fā)病，常見于鼻腔外側(cè)壁和中鼻道，可以向上頜竇腔、額竇、蝶竇及眶內(nèi)顱內(nèi)發(fā)展[3]。本組病例平均年齡52.5歲，男性占67.6%(25/37)，腫瘤位于鼻腔、篩竇或上頜竇。臨床上單側(cè)鼻腔鼻竇有腫物且伴有涕中帶血及阻塞性炎癥表現(xiàn)者，應(yīng)注意內(nèi)翻性乳頭狀瘤發(fā)生的可能，要做到早診斷、早治療。鼻竇CT檢查有助于了解腫瘤的部位、侵犯范圍、骨質(zhì)破壞情況，對采取手術(shù)方式有指導(dǎo)意義[4]。鼻內(nèi)鏡檢查，可以了解鼻腔隱蔽部位的病變表現(xiàn)，我們認(rèn)為對單側(cè)鼻腔鼻竇占位病變，無論有無血涕或骨質(zhì)破壞，均應(yīng)收縮鼻腔后行鼻內(nèi)鏡檢查，有助于選擇手術(shù)方式。

3.2NIP的術(shù)式選擇

NIP的治療以徹底切除腫瘤為原則，腫瘤的附著點及腫瘤范圍的準(zhǔn)確確定是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，鼻側(cè)切開進(jìn)路與鼻內(nèi)鏡下鼻腔進(jìn)路相比，臨床治愈率相近。

鼻側(cè)切開手術(shù)治療方法具有病變暴露充分、切除徹底、易操作等優(yōu)點，適用于腫瘤浸潤范圍較大、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、累及眶內(nèi)側(cè)或顱底者，對有惡變者更應(yīng)首先考慮鼻側(cè)切開術(shù)，但此術(shù)式創(chuàng)傷大且遺留面部瘢痕。本組37例中17例常規(guī)施行鼻側(cè)切開術(shù)，術(shù)后2例局部復(fù)發(fā)且癌變。隨著鼻內(nèi)窺鏡的廣泛開展，采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療NIP已得到公認(rèn)。鼻內(nèi)窺鏡有放大作用，亮度高、清晰度好，可直接觀察腫瘤的原發(fā)部位和侵及范圍，視野清楚，損傷小，可最大程度保護(hù)正常結(jié)構(gòu)，出血少，符合微創(chuàng)原則，有利于將腫瘤徹底切除，減少復(fù)發(fā)，并發(fā)癥少，不遺留面部瘢痕，便于術(shù)后隨訪，可清楚地顯示術(shù)腔康復(fù)情況，易觀察腫瘤復(fù)發(fā)、癌變情況;其不足之處是鼻內(nèi)鏡技術(shù)受制于腫瘤范圍、骨質(zhì)破壞程度，更受制于腫瘤的性質(zhì)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)不易徹底切除深部惡變或已侵犯鼻外的病變腫瘤[5]，特別是對于廣泛病變或嚴(yán)重骨質(zhì)破壞者須慎重選擇術(shù)式，同時要求術(shù)者具備熟練的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)經(jīng)驗和技巧。

3.3NIP的復(fù)發(fā)和癌變

NIP雖屬于良性腫瘤，但具有向上皮基質(zhì)侵犯的病理特性，從而易復(fù)發(fā)、惡變。復(fù)發(fā)的根本原因是切除不徹底，特別是上頜竇內(nèi)上角、眶底、紙樣板和淚囊及篩板篩頂處，也與腫瘤的多中心起源、手術(shù)種植以及腫瘤邊緣上皮化生有關(guān)。本組37例中，復(fù)發(fā)率為10.8%(4/37)，癌變率5.4%(2/37)。4例術(shù)后復(fù)發(fā)，其原因可能是首次病灶切除不徹底，也可能與內(nèi)翻性乳頭狀瘤的高侵襲性、易轉(zhuǎn)移及多中心特點有關(guān)系。術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，明確腫瘤的基底部位，術(shù)中盡可能將腫瘤整塊切除，術(shù)后定期隨訪，可減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，內(nèi)鏡下NIP切除與傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開術(shù)相比，各有優(yōu)缺點，手術(shù)方式的選擇取決于術(shù)者經(jīng)驗和技巧、設(shè)備水平、病變程度和范圍，合理選擇手術(shù)方式，才會取得最佳的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期:2009-08-19)