[摘要] 目的 評價無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療急性心源性肺水腫的療效。方法 將急性肺水腫(ACPE)48例患者隨機分為常規(guī)治療組和NPPV組。NPPV組患者在常規(guī)藥物治療基礎上，通過面罩與呼吸機相連，加用無創(chuàng)正壓通氣治療，常規(guī)治療組給予面罩吸氧。在治療前后分別測量血氣、血壓、心率、呼吸頻率等臨床指標，將數(shù)據(jù)進行比較。結果 NPPV組24例患者中有3例改行氣管插管;對照組24例8例改行氣管插管。NPPV組的癥狀緩解時間40(5～77)min明顯短于對照組145(49～263)min，NPPV在第1個2h內迅速改善氧合。結論 與常規(guī)治療相比，應用無創(chuàng)正壓通氣治療急性心源性肺水腫能快速改善氧合、動脈血二氧化碳分壓及呼吸困難，減少氣管插管，值得在臨床推廣使用。

[關鍵詞] 肺水腫;無創(chuàng)正壓通氣

[中圖分類號] R541.6+3[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-35-02

急性肺水腫(ACPE)是臨床常見急癥之一，呼吸道和肺泡大量分泌物及肺泡萎陷，可造成低氧血癥，加重心肌缺氧，并使心功能迅速惡化并形成惡性循環(huán)，因此，糾正低氧血癥，阻斷惡性循環(huán)是治療的關鍵，大多數(shù)患者目前仍接受傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管及氧療等治療方法。有創(chuàng)機械通氣由于需要氣管插管，不易為患者所接受，僅應用于發(fā)生心臟驟停及生命體征極不平穩(wěn)的患者，近年來經(jīng)鼻、面罩實施無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)逐漸應用于臨床。本研究將與常規(guī)治療進行隨機對照研究，觀察NPPV治療ACPE的療效和安全性。

1資料與方法

1.1病例選擇

2006年10月～2009年8月我院收治48例經(jīng)常規(guī)藥物治療無效的ACPE患者，進行分組觀察治療。治療組24例，其中男16例，女8例;年齡45～83歲，平均(66.35±8.39)歲。包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病14例[其中陳舊性心肌梗死5例，急性心肌梗死(AMI)2例，不穩(wěn)定型心絞痛3例，缺血性心肌病4例]，高血壓性心臟病8例，擴張型心肌病1例，風濕性心臟瓣膜病1例。其中4例有不同程度的意識障礙。符合Ⅰ型呼吸衰竭19例，符合Ⅱ型呼吸衰竭5例?；颊呔胁煌潭鹊男貝?、呼吸困難、強迫坐位、咯泡沫痰、兩肺滿布濕啰音或哮鳴音等。

1.2入選和排除標準

入選標準:心臟疾病原因引起突發(fā)性呼吸困難，體征符合急性肺水腫表現(xiàn)(兩肺廣泛分布濕啰音伴或不伴第三心音)，胸部X線片顯示典型肺充血表現(xiàn)，心功能NYHA評級均為Ⅳ級[1]。排除標準:嚴重的急性或慢性急性發(fā)作的阻塞性肺部疾病，慢性腎功能衰竭(血漿肌酐>265umol/L)，具有明顯的肺部感染證據(jù)，輕度急性心源性肺水腫(急性心衰但沒有明顯氣促表現(xiàn))。

1.3方法

所有患者都經(jīng)過常規(guī)治療(包括面罩吸氧(5～10)L/min、鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴張藥、強心、解痙平喘等)30min后癥狀仍未緩解(表1)，隨機分組觀察治療，治療組與對照組間無差異。

對照組繼續(xù)用糾正心衰藥物治療，治療組在糾正心衰藥物治療的基礎上再連接BiPAP無創(chuàng)正壓通氣治療。模式:S/T，備用呼吸頻率14次/min;根據(jù)患者氧合情況調節(jié)呼氣壓(EPAP)為4～8cmH20(1cmH20=0.098kPa);吸氣壓力(IPAP)由10cmH20開始漸增加至高于EPAPl5～20cmH20以保證患者必需的潮氣量，開始氧流量10L或以上，后根據(jù)Sp02或血氣結果進行調整;根據(jù)患者病情需要確定通氣時間。

1.4觀察指標

BiPAP無創(chuàng)通氣72h前后的心率、血壓、呼吸頻率、血氣分析(pH、Sp02、PaC02、Pa02)。

1.5停機指標

患者無明顯呼吸困難，呼吸頻率≤20次/min，雙肺濕啰音消失，心率60～100次/min，F(xiàn)i02≤40%，Pa02≥8kPa(60mmHg)，上述指標維持24h考慮停機觀察。

1.6統(tǒng)計學分析

應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以(χ±s)表示，比較通氣前后各項指標的變化采用自身對照配

對t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

治療組24例患者中有1例患者因多器官功能障礙在入ICU后17h內死亡，不在統(tǒng)計范圍之內;對照組24例患者中2例患者因多器官功能障礙在入ICU后8～15h內死亡，不在統(tǒng)計范圍內之內。經(jīng)72h治療后治療組與對照組中心率、呼吸頻率、SpO2、PaCO2、PaO2差異均有顯著性統(tǒng)計學意義(表2)。

3討論

機械通氣治療ACPE已有較長的歷史，傳統(tǒng)意義上的機械通氣是指有創(chuàng)通氣，是通過氣管插管連接患者與呼吸機，這種連接方式能確保機械通氣的效果，但同時也造成了氣道損傷等一系列并發(fā)癥。近年來，越來越多的醫(yī)務工作者致力于探索和發(fā)展利用無創(chuàng)通氣的方法治療難治性心衰。這種通氣技術雖然并非絕對無創(chuàng)，但能更好的被患者所接受，并發(fā)癥亦遠少于前者。且隨著通氣技術和人機連接界面材料的改善，NPPV的適應證得以擴展，其在臨床治療中的地位也越來越受到重視。無創(chuàng)通氣可通過增加肺泡壓，減少肺水腫時肺泡毛細血管液體滲出，使肺泡的間質水腫減輕，并可使氣道內的泡沫破碎，增加潮氣量及肺的順應性，從而改善動脈血氧飽和度。難以糾正的低氧血癥往往是急性心源性肺水腫致死的主要原因之一。因此，氧療是治療肺水腫的重要環(huán)節(jié)，迅速有效的糾正缺氧，減輕心臟負荷是搶救肺水腫的關鍵。嚴重肺水腫時一般氧療往往不能迅速奏效，而機械通氣是搶救嚴重缺氧最有效的方法之一[1]。在血壓正常情況下，無創(chuàng)正壓通氣還可通過“中心壓脈帶作用”減少回心流量，減少心臟負荷[2]。Midelton等[3]認為，BiPAP能增加胸腔內壓力，減少心輸出量，使左心室前負荷減輕，增加左室射血分數(shù)和心臟指數(shù)，從而改善左心功能。本研究顯示，經(jīng)過常規(guī)治療后癥狀仍未緩解的急性心源性肺水腫患者加用無創(chuàng)正壓通氣治療。在臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)23例患者經(jīng)加用BiPAP無創(chuàng)通氣72h，病情好轉，各項指標均有不同程度改善。觀察期間，3例患者出現(xiàn)腹脹，經(jīng)調整患者及面罩的位置、降低潮氣量、將定容呼吸改為定量呼吸等處理，2d后癥狀消失。因NPPV對患者的支持力度較有創(chuàng)通氣差，因此當達到治療失敗標準時，應立即行氣管插管，行有創(chuàng)機械通氣。急性心源性肺水腫應用無創(chuàng)通氣常常能迅速改善心功能和低氧血癥，有效緩解癥狀，縮短心力衰竭病程。NPPV可對重癥急性心源性肺水腫產(chǎn)生較大益處，尤其是對那些胸片上有嚴重肺泡水腫征象及心功能損害或PaCO2增高的患者。筆者認為無創(chuàng)正壓通氣是搶救急性嚴重心源性肺水腫的一種安全有效的治療方法。

[參考文獻]

[1] 金發(fā)光，劉同剛，武藝，等. 人工機械通氣在救治急性致死性呼吸衰竭中的作用[J]. 中國急救醫(yī)學，2001，21(7):396-397.

[2] Panaceke A，Kirk JD. Role of noninvasive ventilation in themanagement of acutely decompensated heart failure[J]. Rev Cardiovasc，2002:3(suppl 4):35-40.

[3] Midelton GT，F(xiàn)rishman WH，Passo SS. Congestiveheart failure and continuous positive airway pressure therapy:support of a new mndality for improving the prognosis and surrival of patients with advanced congestive heart failure[J]. Heart Dis，2002，4(2):1102-1109.

(收稿日期:2009-09-15)