[摘要] 目的 探討低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的臨床療效。方法 將90例確診為不穩(wěn)定型心絞痛的患者分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加低分子肝素治療，療程7天，并對(duì)比兩組療效。結(jié)果 治療組顯效24例，有效16例，總有效率93.0%;對(duì)照組顯效15例，有效14例，總有效率61.7%;兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療前后凝血指標(biāo)無(wú)變化，發(fā)生急性心肌梗死1例，治療后好轉(zhuǎn);對(duì)照組發(fā)生急性心肌梗死5例，其中1例死于心源性休克。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 臨床應(yīng)用低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛療效確切，可以有效控制心絞痛發(fā)作，降低心血管事件發(fā)生率，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]肝素;低分子;心絞痛;不穩(wěn)定型

[中圖分類號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-111-02

不穩(wěn)定型心絞痛是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死、猝死之間的疾病，臨床表現(xiàn)主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。由于其獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果不能得到及時(shí)治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。積極治療對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年5月～2009年8月在我科住院患者90例，男54例，女36例。年齡48～72歲，平均年齡(63±2)歲，平均住院觀察治療1個(gè)月，均符合1979年WHO《冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。確診的90例不穩(wěn)定心絞痛患者中，初發(fā)型心絞痛30例，惡化勞力型心絞痛43例，心梗后心絞痛13例，臥位型心絞痛4例;無(wú)嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓、出血性疾病及嚴(yán)重的肝腎功能損害等抗凝治療禁忌證。將所有患者隨機(jī)分為兩組，治療組43例，男29例，女14例;對(duì)照組47例，男22例，女25例。兩組在年齡、性別及心絞痛危險(xiǎn)度分級(jí)等方面比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 用藥方法

對(duì)照組:腸溶阿司匹林100～300mg，1次/d口服;消心痛10mg，3次/d口服，酌情加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑，心絞痛發(fā)作時(shí)含化硝酸甘油片。治療組:除對(duì)照組所用藥物外，另使用低分子肝素(立邁青，合肥兆科藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批次:20060822)5000U腹壁皮下注射，2次/d，連續(xù)用7d，隨診4周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及程度、心電圖變化、實(shí)驗(yàn)室檢查、心梗及猝死的發(fā)生和出血情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效:心絞痛癥狀消失或發(fā)作次數(shù)、疼痛程度、持續(xù)時(shí)間減少大于90%，心電圖恢復(fù)正常或大致正常;有效:心絞痛減輕或發(fā)作次數(shù)疼痛程度、持續(xù)時(shí)間比治療前減少50%～80%，心電圖改善;無(wú)效:心絞痛仍反復(fù)發(fā)作，心電圖與治療前相同。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)

計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療效果

治療組和對(duì)照組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)

治療組治療前后凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 急性心肌梗死發(fā)生率

住院期間治療組發(fā)生急性心肌梗死1例，治療后好轉(zhuǎn);對(duì)照組發(fā)生急性心肌梗死5例，其中1例死于心源性休克。

2.4其他情況

治療期間均未有嚴(yán)重出血。治療組1例注射部位(腹部)有輕度淤斑，未作處理，5d后自然消退;6例出現(xiàn)上腹部不適、反酸，考慮與服用阿司匹林有關(guān)，經(jīng)調(diào)整阿司匹林劑量并加用胃黏膜保護(hù)藥物后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛的病理生理機(jī)制與冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊合并一些急性因素有關(guān)，其血液處于高凝狀態(tài)，且冠脈血栓以富含血小板的白色血栓為主。因此，治療上應(yīng)以抗血小板、抗凝、抗栓為主，以達(dá)到緩解心絞痛和心肌缺血的目的。另外溶栓劑對(duì)血小板的直接激活和溶解部分纖維蛋白作用，導(dǎo)致大量凝血酶和血小板暴露或釋放出來(lái)，使斑塊更不穩(wěn)定，可能導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血[1]。

低分子肝素具有較好的生物利用度，能促進(jìn)心肌缺血患者側(cè)支的循環(huán)，增加心肌血氧供應(yīng)，改善心肌缺血、高凝狀態(tài)和脂類代謝[2]。低分子肝素具有穩(wěn)定的高強(qiáng)度抗凝作用，抗因子X(jué)a作用是普通肝素的2～3倍，抑制血小板活化和凝血酶的生成更有效，出血并發(fā)癥少。低分子肝素能增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗栓作用，而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞的其他功能[3]。促進(jìn)纖溶作用，可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)抗凝活性[4]，無(wú)反跳。低分子肝素治療可使死亡和心肌梗死的危險(xiǎn)性降低15%[5]。不穩(wěn)定型心絞痛提倡抗栓而不溶栓，低分子肝素諸多功效及優(yōu)勢(shì)正與“抗栓而不溶栓”相吻合，且臨床應(yīng)用低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛療效明確，值得推廣和應(yīng)用。

老年人對(duì)藥物代謝、排泄速度減慢，耐受性降低，且多合并有高血壓、肝腎功能減退[6]，低分子肝素與阿司匹林合用對(duì)老年UAP患者的療效及安全性方面尚存在疑義[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用低分子肝素治療對(duì)控制心絞痛發(fā)作具有良好療效，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。心血管事件發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，無(wú)嚴(yán)重出血，用藥前后血小板計(jì)數(shù)及APTT等指標(biāo)無(wú)明顯變化，6例出現(xiàn)上腹部不適、反酸，考慮與服用阿司匹林有關(guān)，經(jīng)調(diào)整劑量并加用胃黏膜保護(hù)藥物后好轉(zhuǎn)。治療組受試者均能耐受聯(lián)合用藥，無(wú)脫失，且療效確切，有效減少近期急性冠脈事件的發(fā)生，副作用少，安全方便，不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。因此，老年UAP患者在無(wú)禁忌證的情況下應(yīng)首選低分子肝素與阿司匹林聯(lián)合治療。但因我們觀察時(shí)間較短、例數(shù)有限，故長(zhǎng)期療效及安全性還有待進(jìn)一步觀察。

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(收稿日期:2009-11-02)