[摘要] 目的 探討股骨頸骨折愈合后頭壞死的相關(guān)因素。方法 回顧性分析我院1990～2004所有股骨頸骨折術(shù)后愈后病例225例，將股骨頸骨折愈合后5年股骨頭未壞死176例分為愈合組，5年內(nèi)壞死者分為壞死組。比較分析患者年齡、Garden骨折分型、Garden復(fù)位指數(shù)、Pauwells角、內(nèi)固定方式、骨折愈合時(shí)間、功能鍛煉、合并高危并發(fā)癥、使用中藥情況等因素兩者之間有無差異。結(jié)果 兩者在內(nèi)固定方式、骨折愈合時(shí)間上無差異，在年齡、骨折分型、復(fù)位指數(shù)、Pauwells角、使用中藥情況上有明顯差異，在有無合并高危并發(fā)癥上有顯著差異。結(jié)論 提高骨折復(fù)位質(zhì)量，指導(dǎo)正確功能鍛煉，防治高危并發(fā)癥，長期使用中藥對降低股骨頸骨折愈合后頭壞死率有重要作用。

[關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折;再發(fā)頭壞死;相關(guān)因素分析

[中圖分類號] R681.8[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-31-02

隨著股骨頭壞死病例逐步增多，股骨頸骨折術(shù)后愈合后再發(fā)頭壞死亦呈上升趨勢。人們普遍認(rèn)為股骨頸骨折后股骨頭壞死的發(fā)生與患者的年齡、外傷暴力大小、骨折類型、移位程度、治療時(shí)間、復(fù)位質(zhì)量、治療方法選擇及術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間等因素有關(guān)。本研究就骨折愈后再發(fā)頭壞死因素分析，發(fā)現(xiàn)與之略有不同?，F(xiàn)回顧性分析我院及安化縣骨傷科醫(yī)院1990～2004所有股骨頸骨折術(shù)后愈后病例225例，并報(bào)道如下

1資料與方法

1.1一般資料

所有病例均經(jīng)多枚骨園針或空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)，都于傷后2～7d內(nèi)手術(shù)。男性139例，女性86例。平均年齡59.2歲，最小年齡27歲，最大年齡84歲。所有病例隨訪至少4年，骨折愈后頭未壞死病例隨訪5年，其中統(tǒng)計(jì)5年內(nèi)壞死者49例，未壞死者176例。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行。按常規(guī)方法復(fù)位，經(jīng)C臂機(jī)或透視機(jī)(早期)下證實(shí)骨折解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。常規(guī)入路，微創(chuàng)手術(shù)。

1.3中醫(yī)辯證施治

根據(jù)不同證型按中醫(yī)辨證分型治療3～6個月者，計(jì)為長期使用中藥。(1)氣滯血瘀型:血府逐瘀湯加減，以桃仁、紅花活血化瘀，川芎、柴胡行氣止痛，杜仲、淫羊藿強(qiáng)筋壯骨。(2)寒濕痹阻型:桃紅合四逆湯加減，以桃仁、紅花活血化瘀，附片、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)。(3)肝腎兩虛型:六味地黃湯加減，補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血和血[1]。

1.4診斷股骨頭壞死標(biāo)準(zhǔn)

MerousⅡ期及以上，臨床癥狀輕微，有軟骨下“扇形骨折”，或新月征[2]。

1.5分組

將骨折愈合后5年內(nèi)股骨頭未壞死病例分為愈合組，骨折愈合后5年內(nèi)壞死病例分為壞死組。

1.6Garden復(fù)位指數(shù)

即以股骨頭頸中壓力骨小梁，在正位片呈160度角，在側(cè)位片呈180度角表示良好，正位片<155度角，或側(cè)位片>180度角者歸于復(fù)位不良[2]。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

不同因素出現(xiàn)股骨頭壞死的具體情況見表1、2、3。

研究表明，在內(nèi)固定方式、骨折愈合時(shí)間上愈合組與壞死組無差異，在Garden分型、Garden復(fù)位指數(shù)、功能鍛煉正確與否、骨折時(shí)年齡、骨折線Pauwells角、長期使用中藥上有顯著差異，在有無合并高危并發(fā)癥上有極顯著差異。

3討論

多方報(bào)道空心螺紋釘內(nèi)固定在骨折愈合方面優(yōu)于多枚圓針內(nèi)固定，而本文顯示在骨折愈合后股骨頭壞死與否上兩者無差異，也就是說內(nèi)固定選擇方式與骨折愈合與否有關(guān)，而與骨折愈合后股骨頭壞死無關(guān)。

骨折愈合后頭壞死在年齡上有體現(xiàn)，可能年老患者相對而言全身情況略差，或多或少合并一些基礎(chǔ)疾病。這與股骨頸骨折后體現(xiàn)在年輕患者體上的骨不愈合率高截然不同，因?yàn)槠淇赡芘c受傷時(shí)高能量損傷因素交互作用所致。

患者全身情況差，合并糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、冠心病、腦梗死以及酗酒等高危因素顯著增高股骨頭壞死發(fā)生率。本研究顯示愈合組176例中只有28例合并以上高危并發(fā)癥，而49 例壞死組中卻有17例，總計(jì)45例，約37.8%合并高危并發(fā)癥者骨折愈合后仍頭壞死。其原因可能為糖尿病患者鈣丟失多，骨質(zhì)疏松，或長期大量的飲酒，酒精在體內(nèi)的蓄積，血脂升高，進(jìn)而血液粘稠度增高，血流速減緩，此外冠心病、腦梗死等疾病亦可致血液流變學(xué)異常，終引起微循環(huán)障礙，使血液凝固性改變，微血栓形成，堵塞血管，導(dǎo)致局部供血不足，股骨頭營養(yǎng)中斷，造成再發(fā)股骨頭壞死。

股骨頭缺血性壞死中醫(yī)范疇屬“骨痹”、“骨蝕”、“壞死”，系氣滯血瘀所致。本研究顯示，辯證后予以活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)等中藥治療能改善患者癥狀，治愈或延緩疾病進(jìn)程。有研究表明，活血化瘀等中藥抑制血小板聚集，抗血栓形成，降低血液黏度，糾正脂質(zhì)代謝紊亂，防止脂質(zhì)在髓腔內(nèi)堆積，改善骨內(nèi)微循環(huán)及血液流變學(xué)狀態(tài)，降低骨內(nèi)壓，創(chuàng)造有利于新生骨生長、清除吸收壞死骨的條件，從而預(yù)防和治療股骨頭壞死。

Garden復(fù)位指數(shù)對股骨頭壞死影響較大。多方研究認(rèn)為骨折復(fù)位不良導(dǎo)致骨不愈合率高[3，4]。本研究中愈合組176例只有21例復(fù)位不良，壞死組49例有13例復(fù)位不良，總計(jì)34例，約38.2%復(fù)位不良者骨折愈合后頭股骨仍壞死。可能骨折復(fù)位不良即使愈合，但終因力線改變，負(fù)重后應(yīng)力增加，骨內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致愈合后仍頭壞死。應(yīng)力因素改變在股骨折術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生和病理演變過程中都起著重要作用，股骨頭壞死的發(fā)生是生物學(xué)和生物力學(xué)的綜合結(jié)果。這也與術(shù)后功能鍛煉不良、過早負(fù)重、過度活動等導(dǎo)致愈合后壞死率高相互印證。

Garden骨折分型、Pauwells角反映了骨折損傷及移位程度，提示了血運(yùn)破壞程度，骨折局部剪力及應(yīng)力大小，直接影響其重建，所以多方研究認(rèn)為對骨折后骨不愈合影響極大[3，4]。本研究也顯示了在骨折愈合后頭壞死上有一定體現(xiàn)，但并非影響極大，可能骨折已經(jīng)愈合，局部血運(yùn)得到重建。

綜上所述，提高骨折復(fù)位質(zhì)量，指導(dǎo)正確功能鍛煉，防治高危并發(fā)癥是我們可控的，是我們力求做到的，對降低股骨頭壞死率有著極其重要作用。年齡大小、骨折類型分析可便于我們有效預(yù)判骨折愈合后頭股骨壞死的可能性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉勁，肖和暢，劉萬里，等. 髓芯減壓術(shù)結(jié)合中藥治療股骨頭缺血性壞死的臨床觀察[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，15(7):41-43.

[2] 胥少汀. 骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2000:62-64.

[3] 吳國正，毛兆光，胡居恒，等. 股骨頸骨折愈合后再發(fā)股骨頭壞死原因初探(附59例報(bào)告)[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2000，2(1):24.

[4] 陸維舉，許斌，趙建寧，等. 股骨頸骨折內(nèi)固定后骨不連、頭壞死的因素分析[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，1998，14(2):21.

(收稿日期:2009-09-10)