[摘要] 目的 比較丙泊酚復(fù)合芬太尼或咪達(dá)唑侖在三叉神經(jīng)痛患者的射頻溫控?zé)崮g(shù)中的麻醉效果。方法 擇期行射頻溫控?zé)崮g(shù)ASAI-Ⅱ級(jí)的三叉神經(jīng)痛患者60例，隨機(jī)分為兩組:咪達(dá)唑侖-芬太尼-丙泊酚(Ⅰ組)和芬太尼-丙泊酚(Ⅱ組)。于麻醉誘導(dǎo)前(基礎(chǔ)值)，穿刺時(shí)，意識(shí)消失時(shí)，加溫1min、3min和術(shù)畢時(shí)記錄SBP、DBP、HR、SPO2;記錄丙泊酚的用量，睫毛反射消失、睜眼及治療室停留的時(shí)間;記錄治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 兩組意識(shí)消失時(shí)間，呼之睜眼時(shí)間，治療室停留時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與Ⅱ組比較，Ⅰ組丙泊酚用量減少，不良反應(yīng)和術(shù)中知曉的發(fā)生率降低(P<0.05或P<0.01)。與基礎(chǔ)值比較，兩組在穿刺、意識(shí)消失時(shí)，加溫1min時(shí)，加溫3min時(shí)的SBP、DBP、HR均降低(P<0.01)，SpO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與Ⅱ組比較，Ⅰ組意識(shí)消失時(shí)，加溫1min，加溫3min時(shí)的SBP升高(P<0.05)，DBP、HR、SpO2在以上各時(shí)點(diǎn)及SBP在穿刺時(shí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 丙泊酚-芬太尼復(fù)合小劑量咪達(dá)唑侖可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，減少藥物用量，減少藥物的不良反應(yīng)，且不影響麻醉的恢復(fù)，是三叉神經(jīng)射頻溫控?zé)崮委熜g(shù)的一種安全有效的麻醉方法。

[關(guān)鍵詞] 三叉神經(jīng)痛;射頻溫控?zé)崮g(shù);丙泊酚;咪達(dá)唑侖

[中圖分類(lèi)號(hào)] R745.1+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-08-03

Combined Application ofPropofol，F(xiàn)entanyl andMidazolam in Radiofrequency Thermocoagulation in Patients with Trigeminal Neuralgia

ZHANG PeihongXU HuiJIANG Hong

Department of Anesthesiology，9th People’s Hospital，Shanghai Communication University，Shanghai 200011，China

[Abstract] Objective To compare the anesthetic effects of combined application of Propofol，F(xiàn)entanyl andMidazolam in radiofrequency thermocoagulation in patients with trigeminal neuralgia. Methods Sixty patients with ASA I-II trigeminal neuralgia were divided randomly into two groups: group Ⅰ(n=30)， and group I was Midazolam-Fentanyl-Propofol group，and group Ⅱ(n=30) was Fentanyl- Propofol group. SBP，DBP，HR and SpO2 were recorded before anesthesia，in acupuncture，when consciousness disappeared，and in heating 1 min and 3 min and the end of the surgery，respectively. The dose of propofol，the time of eyelash reflex disappearance (sec)，eyes opening when called and stay in the treatment room and adverse reactions in treatment were also recorded. ResultsThere was no significant difference between two groups in the the time of eyelash reflex disappearance，eye opening when called and stay in the therapy room(P>0.05). The dose of Propofol， incidence of adverse reactions and intraoperative awareness in group I were lower than those in group Ⅱ(P<0.05 or P<0.01). Compared with baseline，there was no significant difference in SpO2 between the two group(P>0.05)， while SBP， DBP and HR were all lowered in both groups before anesthesia， in acupuncture， when consciousness disappeared， and in heating 1 min and 3 min and the end of the surgery(P<0.01).SBP when consciousness disappeared， and in heating 1 min and 3 min was higher in group I than that in group Ⅱ(P<0.05)， and there was no significant difference in DBP，HR and SpO2 at above-mentioned time points between two groups(P>0.05).Furthermore， there was no significant difference in SBP between the two groups in acupuncture(P>0.05). Conclusion The combined use of Propofol，F(xiàn)entanyl and small dose of Midazolam can enhance the effect of analgesia and sedation，reducing the drug adverse reactions and dose of drugs，and having no impact on recovery. It is a safe and effective method of anesthesia in radiofrequency thermocoagulation in patients with trigeminal neuralgia.

[Key words] Trigeminal neuralgia;Radiofrequency thermocoagulation;Propofol;Midazolam

半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)是一種微創(chuàng)治療三叉神經(jīng)痛的有效方法，在解除疼痛的同時(shí)能保持大部分的觸覺(jué)，也能有效地用于無(wú)水酒精封閉或手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人。穿刺定位及射頻溫控?zé)崮龝r(shí)?？烧T發(fā)劇烈疼痛。靜脈麻醉可提高患者治療時(shí)的耐受性和滿(mǎn)意度。本研究擬評(píng)價(jià)咪達(dá)唑侖-芬太尼-丙泊酚在三叉神經(jīng)痛病人射頻溫控?zé)崮委煏r(shí)的麻醉效果。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇需要接受半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人60例，ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)患者全身狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。年齡58~82歲，體重46~83kg。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前6h未禁食者，心電圖有明顯異常者，上呼吸道感染者，癲癇及對(duì)大豆和或雞蛋過(guò)敏的患者。

1.2研究方法

患者隨機(jī)分為兩組，每組30例;咪達(dá)唑侖-芬太尼-丙泊酚(Ⅰ組)和芬太尼-丙泊酚(Ⅱ組)。術(shù)前常規(guī)禁飲食，入室后開(kāi)放上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格液，靜注阿托品0.4mg。連接監(jiān)護(hù)儀，鼻導(dǎo)管給氧3L/min。隨后根據(jù)組別分別靜推:Ⅰ組咪達(dá)唑侖(0.02mg/kg)-芬太尼(1μg/kg)，Ⅱ組芬太尼(1μg/kg)。采用前入路法穿刺[1]:患者取仰臥頭正位，在患側(cè)眶外緣垂線(xiàn)與同側(cè)鼻唇溝角水平的交點(diǎn)F0.5cm為A點(diǎn)，同側(cè)顳骨的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前緣為B點(diǎn)，同側(cè)直視的瞳孔為C點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)A點(diǎn)予2%利多卡因1mL進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺針?lè)较驗(yàn)锳B與AC連線(xiàn)所形成的夾角的方向。刺入卵圓孔時(shí)有空虛感，且深度約為1~2cm，回抽無(wú)血及透明的液體，穿刺成功后拔出針芯，插入尾端連接微型熱敏電阻的溫控電極針。接著行CT掃描以確認(rèn)穿刺針是否進(jìn)入卵圓孔及進(jìn)入的深度是否恰當(dāng)。然后先以低壓電流刺激，使電極針精確定位于三叉神經(jīng)相應(yīng)分支分布的病變區(qū)域并產(chǎn)生麻脹感或輕度跳痛感。接著靜脈推注丙泊酚(1~1.5)mg/kg，推注速度為100mg/min。待患者睫毛反射消失后啟動(dòng)射頻電流。溫度由60℃逐漸升高至80~85℃，持續(xù)約2~3min。治療過(guò)程中視患者的反應(yīng)酌情追加丙泊酚。持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。BP下降超過(guò)基礎(chǔ)值20%時(shí)，靜注麻黃堿6~12mg;HR低于60次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0.2~0.4mg。

于麻醉誘導(dǎo)前(基礎(chǔ)值)，穿刺時(shí)，意識(shí)消失時(shí)，加溫1min時(shí)，加溫3min時(shí)和術(shù)畢時(shí)記錄SBP、DBP、HR、SpO2;記錄丙泊酚的用量，從靜注丙泊酚開(kāi)始記錄睫毛反射消失的時(shí)間(sec)，睜眼的時(shí)間(從靜注丙泊酚至呼之睜眼，min)，治療室停留時(shí)間(min);記錄治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如流淚、嗆咳、肢體活動(dòng)、呼吸抑制(暫停、舌后墜)及術(shù)中知曉的發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(χ±s)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組意識(shí)消失時(shí)間，呼之睜眼時(shí)間，治療室停留時(shí)間及丙泊酚用量

兩組意識(shí)消失時(shí)間，呼之睜眼時(shí)間，治療室停留時(shí)間及丙泊酚用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與Ⅱ組比較，Ⅰ組丙泊酚用量減少，不良反應(yīng)和術(shù)中知曉的發(fā)生率降低(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2、3。

Ⅰ組有2例，Ⅱ組有4例在穿刺時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，調(diào)整穿刺針深度后好轉(zhuǎn)。考慮這6例患者均為穿刺時(shí)刺激迷走神經(jīng)反射所致。

2.3兩組SBP、DBP、HR和SpO2的基礎(chǔ)值比較

基礎(chǔ)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與基礎(chǔ)值比較，兩組在穿刺，意識(shí)消失時(shí)，加溫1min時(shí)，加溫3min時(shí)的SBP、DBP、HR均降低(P<0.01)，SpO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與II組比較，I組意識(shí)消失時(shí)，加溫1min，加溫3min時(shí)的SBP升高(P<0.05)，DBP、HR、SpO2在以上各時(shí)點(diǎn)及SBP在穿刺時(shí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

3討論

本研究結(jié)果表明，Ⅰ組丙泊酚用量，術(shù)中不良反應(yīng)和術(shù)中知曉的發(fā)生率低于Ⅱ組;術(shù)中DBP、HR、SPO2穩(wěn)定，SBP下降的幅度小于Ⅱ組，且呼之睜眼時(shí)間和治療室停留時(shí)間并未延長(zhǎng)，提示:咪達(dá)唑侖-芬太尼-丙泊酚用于三叉神經(jīng)射頻溫控?zé)崮g(shù)治療時(shí)，不僅增強(qiáng)催眠作用，而且還抑制傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)。丙泊酚麻醉起效快，恢復(fù)迅速而完全。目前已被各級(jí)醫(yī)院廣泛運(yùn)用于診室有創(chuàng)診斷性檢查以及微創(chuàng)手術(shù)的治療。但丙泊酚具有劑量相關(guān)性的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的抑制作用[2]，臨床使用中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。咪達(dá)唑侖屬于苯二氮卓類(lèi)藥物，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用。起效迅速，且具有順行性遺忘的特點(diǎn)[3]。小劑量靜脈注射對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微，但蘇醒時(shí)間相對(duì)偏長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示:咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚具有協(xié)同作用，不僅增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，而且明顯減少丙泊酚的用量，并縮短丙泊酚的起效時(shí)間。芬太尼屬于阿片類(lèi)藥物，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，可減少傷害性刺激向皮質(zhì)的傳入，抑制應(yīng)激激素的分泌和心血管反應(yīng)。與丙泊酚合用有協(xié)同作用，明顯減少丙泊酚的用量，增加其血藥濃度，可縮短丙泊酚的起效時(shí)間。另有研究表明，咪達(dá)唑侖可能提高患者的痛域，增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的劑量，減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥相關(guān)性的不良反應(yīng)。

總之，丙泊酚和芬太尼復(fù)合小劑量咪達(dá)唑侖可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，減少藥物用量，減少藥物的不良反應(yīng)，且不影響麻醉的恢復(fù)，是三叉神經(jīng)射頻溫控?zé)崮委熜g(shù)的一種安全有效的麻醉方法。但需要注意的是，這種藥物的配伍存在一定程度的呼吸功能抑制，在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，常規(guī)配備必要的呼吸輔助等搶救措施，避免意外的發(fā)生。

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(收稿日期:2009-11-02)