[關(guān)鍵詞] 肩難產(chǎn);易患因素;預(yù)測(cè);處理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R717[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-86-01

1病例報(bào)道

我院2008年發(fā)生1例肩難產(chǎn)，由于認(rèn)識(shí)不足，胎兒巨大，給新生兒造成不良后果?；颊?4歲，孕4產(chǎn)1，末次月經(jīng)2008年2月5日，預(yù)產(chǎn)期2008年11月12日，既往無(wú)糖尿病史。于11月16日出現(xiàn)規(guī)律腹痛入院待產(chǎn)。查體:T 36.7℃，P 72次/min，BP 110/70mmHg，心肺(-)，肝脾未觸及。宮高40cm，腹圍108cm，頭先露，半固定，胎心率148次/min，LOA，宮頸軟，宮口容二指?；?yàn)室檢查:WBC 6.7×109/L，RBC 3.9×1012/L，Hb 110g/L，BT、CT正常。B超提示:單胎頭位，雙頂徑9.8cm，羊水過(guò)多。查體:考慮巨大兒，估計(jì)胎兒體重4200g。建議剖宮產(chǎn)，但家屬及本人認(rèn)為第一胎順利分娩3800g女?huà)?，?jiān)決要求經(jīng)陰分娩。于當(dāng)日15時(shí)，兒頭順利娩出，助產(chǎn)師見(jiàn)兒頭較大，向陰道內(nèi)有牽拉的感覺(jué)，估計(jì)肩難產(chǎn)，右手伸入陰道內(nèi)檢查，見(jiàn)前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上，立即行雙側(cè)會(huì)陰側(cè)切，屈大腿加旋轉(zhuǎn)法，先娩出后肩，于15時(shí)9分娩出一重度窒息的女?huà)耄w重4800g。10min后阿普加評(píng)分7分，左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，產(chǎn)后出血700mL，經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)。

2討論

肩難產(chǎn)的易患因素:胎兒體重:胎兒出生體重≥4000g稱(chēng)巨大兒，4500g以上則稱(chēng)特大兒或超巨大兒。其發(fā)生與孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況、遺傳、父母身高指數(shù)、糖尿病及過(guò)期妊娠、多產(chǎn)史、巨大胎兒史有直接關(guān)系。頭盆不稱(chēng):骨盆傾斜度過(guò)大，尤其是骨盆入口狹窄，發(fā)生頭盆不稱(chēng)者易發(fā)生肩難產(chǎn)，這是體重小于4000g、胎兒發(fā)生肩難產(chǎn)的重要原因。

第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和高位胎頭吸引是發(fā)生肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)信號(hào)。據(jù)報(bào)道，體重≥4000g胎兒肩難產(chǎn)發(fā)生率10%，而伴有第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的巨大兒肩難產(chǎn)發(fā)生率上升至35%;枕后位或枕橫位，如伴有宮縮乏力，致雙肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)不良，也易發(fā)生肩難產(chǎn);胎體變形者，糖尿病孕婦所致的胎體變形，比單純巨大兒所造成的肩難產(chǎn)更重要。

肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè):正確估計(jì)胎兒體重，發(fā)現(xiàn)巨大胎兒應(yīng)慎重考慮決定分娩方式。根據(jù)宮高、腹圍、腹壁厚薄、羊水多少來(lái)估計(jì)，預(yù)測(cè)胎兒體重的方法(1)子宮底高度×腹圍+500g，即為胎兒體重。B超測(cè)量胎兒雙頂徑、胸徑、肩徑、股骨長(zhǎng)度等，若雙頂徑≥9.8cm，宮高、腹圍之和≥140cm，應(yīng)考慮巨大兒的可能。胎兒重量指數(shù)、胎兒勻稱(chēng)指數(shù)等幾項(xiàng)指標(biāo)可供參考[4]。產(chǎn)程異常是肩難產(chǎn)的警告信號(hào)，尤其是巨大兒合并產(chǎn)程延長(zhǎng)是發(fā)生肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)信號(hào)，高位胎頭吸引術(shù)是發(fā)生肩難產(chǎn)的重要誘因。因此，臨床上切忌冒險(xiǎn)做困難的陰道助產(chǎn)。

診斷:胎頭娩出后分娩不再進(jìn)展，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，排除有頸部腫塊，或病理性軀干過(guò)大等情況，若發(fā)現(xiàn)胎兒露出肥胖、豐滿的面頰和雙頜，頸部不能露出，且被緊緊地向產(chǎn)婦會(huì)陰方向牽拉，下壓胎頭，宮底加壓后仍不能娩出胎肩，即可作出診斷。

處理:做足夠大的會(huì)陰側(cè)切，以便有足夠大的操作空間;助手壓肩法，由助手在恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓，再配合其他方法;屈大腿法，產(chǎn)婦雙手抱大腿或雙膝，使雙腿貼近腹壁，恥骨聯(lián)合上升幾厘米，縮小骨盆傾斜度，這樣有利于嵌頓的前肩松懈;協(xié)助前肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)，胎背在母體左側(cè)時(shí)助產(chǎn)者右手伸入陰道，放于胎兒肩峰與肩岬間，另一手放在胎兒肩前部，雙手持續(xù)加壓，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使雙肩徑至骨盆斜徑上，使嵌頓的前肩松懈。相反，如果胎背在母體右側(cè)時(shí)，助產(chǎn)者左手放在肩后，右手放在肩前，并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。注意勿轉(zhuǎn)兒頭及頸部，以免損傷臂叢神經(jīng);鎖骨切斷法:用剪刀剪開(kāi)鎖骨上皮膚及肌肉，并剪斷鎖骨，肩徑縮小后，胎身隨即娩出，分娩后依次縫合;先牽后臂娩出后肩，如胎背在母體左側(cè)，助產(chǎn)者左手順骶骨進(jìn)陰道內(nèi)，食指及中指放入胎兒后臂肘窩加壓使之屈曲，握住胎手，沿胸壁牽出手和前臂，而后分娩出后肩，此法比較有效。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hankins GD. Lower thoracic spinal cord injury-a severe complication of shoulder dystocia[J]. Am J Perinatol，1998，15(7):443-444.

[2] 凌蘿達(dá)，顧美禮. 頭位難產(chǎn)[M]. 重慶:重慶出版社，1989:284.

[3] Beall MA，Spong C，Mclay J，et al. Objective definition of shoulder dystocia; a prospective eraluation[J]. Am J Obestet Gynecol，1998， 179(4):934-937.

[4] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:759.

(收稿日期:2009-09-11)