[摘要] 目的 探討扁桃體炎術(shù)后出血的原因、出血分度及相應(yīng)對策。方法 采用Windfuhr J出血分度法將扁桃體術(shù)后出血分為5度，對220例行扁桃體摘除術(shù)的病例進行了回顧性分析。結(jié)果 扁桃體術(shù)后出血14例，發(fā)生率6.36%;1度出血5例，發(fā)生率2.27%;2度出血8例，發(fā)生率3.64%;3度出血1例，發(fā)生率0.45%;無4度及5度出血者。原因為術(shù)中止血不徹底、術(shù)后咽部活動過度、咳嗽、創(chuàng)面白膜脫落、縫扎血管線脫落、創(chuàng)面感染等。給予相應(yīng)處理血止。結(jié)論 按扁桃體術(shù)后出血程度分類，探討各度出血原因，便于采取相應(yīng)措施，對預(yù)防術(shù)后出血有指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 扁桃體;出血;原因;對策

[中圖分類號] R766[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-98-02

慢性扁桃體炎是耳鼻咽喉科常見病，扁桃體切除術(shù)后最常見、最主要的并發(fā)癥是出血。我們采用Windfuhr J出血分度法將扁桃體出血分為5度，對220例行扁桃體摘除術(shù)的病例進行了回顧性分析，探討扁桃體炎術(shù)后出血的原因、出血分度及相應(yīng)對策，進一步服務(wù)于臨床。

1資料與方法

1.1一般資料

取2008年1月～2009年1月行扁桃體摘除術(shù)患者220例，男148例，女72例，年齡4～54歲，平均年齡24歲。手術(shù)者符合下列標準:扁桃體炎反復(fù)發(fā)作者;或雖非反復(fù)發(fā)作，但曾引起咽旁間隙感染或扁桃體周膿腫者，扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸發(fā)聲者;或?qū)е伦枞运吆粑鼤和５屯饩C合征者，不明原因低熱及其他扁桃體源性疾病等[1]。手術(shù)時成人采取局麻，小兒不合作者采取全麻，均行扁桃體摘除術(shù)。

1.2術(shù)后出血分度標準

術(shù)后出血分度標準:采用Windfuhr[2]出血分度法將扁桃體出血分為5度:1度術(shù)后出血可自止;2度在局麻下用1∶250 000腎上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸潤止血;3度需在全麻下結(jié)扎縫合、輸血或用放射介入治療;4度出血出現(xiàn)失血性休克或需結(jié)扎頸外動脈止血;5度無論何種治療最終死亡。本組1度5例，2度8例，3度1例。

1.3術(shù)后出血情況及治療方法

220例扁桃體切除術(shù)患者中，術(shù)后出血14例，發(fā)生率6.36%;1度出血5例，發(fā)生率2.27%;2度出血8例，發(fā)生率3.64%;3度出血1例，發(fā)生率0.45%;無4度及5度出血者。術(shù)后出血最多見為1度及2度出血，共為13例，發(fā)生率為5.91%。14例出血患者，其中8例行扁桃體摘除術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生口吐鮮血(屬于原發(fā)性出血);5例為術(shù)后數(shù)天發(fā)生出血，出血量超過50mL(屬于繼發(fā)性出血)，經(jīng)給予積極止血(包括壓迫止血法、結(jié)扎或縫扎法、電凝固法和其他止血措施)及積極補液等支持對癥治療，出血停止。

2結(jié)果

經(jīng)上述方法治療后出血均停止，全部痊愈出院。

3討論

扁桃體摘除術(shù)是耳鼻咽喉科最多、最常見的手術(shù)。扁桃體術(shù)后出血根據(jù)發(fā)生時間不同，可分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血[1]。原發(fā)性出血一般發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，多由于手術(shù)操作欠細、止血不徹底或術(shù)中麻醉欠佳，患者不能配合而遺留殘體所致，也可能由咽部活動過甚、咳嗽所致。繼發(fā)性出血常發(fā)生于術(shù)后1周左右，多因傷口感染侵蝕小血管或扁桃體窩假膜開始脫落時進食不慎擦傷創(chuàng)面而引起出血。本分析中，我們發(fā)現(xiàn)1度出血5例，其中3例為原發(fā)性出血，為術(shù)中止血不徹底、術(shù)后咽部活動過度、咳嗽所致;2例為繼發(fā)性出血，發(fā)生于術(shù)后第5、6天，為創(chuàng)面白膜脫落;2度出血8例，其中5例為原發(fā)性出血，為術(shù)中止血不徹底、血管殘端出血、術(shù)后咽部活動過度、咳嗽所致;3例為繼發(fā)性出血，發(fā)生于術(shù)后第3、5、6天，原因為創(chuàng)面白膜脫落、縫扎血管線脫落;3度出血1例，原因為術(shù)中止血不徹底;無4度及5度出血者。

3.1扁桃體術(shù)后出血原因

3.1.1性別及年齡因素男性出血率較女性高，可能與男性喜煙酒、咽部黏膜慢性充血有關(guān)，并且成人易出血，大多因長期炎癥刺激，扁桃體包膜與周圍組織粘連緊密，術(shù)中剝離易損傷。

3.1.2一般情況扁桃體術(shù)后出血與其他疾病如高血壓、肝臟疾病史、風(fēng)濕病、月經(jīng)前期及經(jīng)期等密切相關(guān)。①伴有高血壓:長期高血壓病史導(dǎo)致動脈硬化，血管彈性降低，脆性增加，容易出血且出血量較多，不易自止。②扁桃體伴肝臟疾病者術(shù)后易出血，且出血后不易凝血。③扁桃體伴有風(fēng)濕病患者術(shù)后易出血，考慮與存在風(fēng)濕性血管炎、使用抗風(fēng)濕藥物影響凝血機制及扁桃體炎癥較重有關(guān)。④在月經(jīng)前1周內(nèi)及經(jīng)期手術(shù)后易出血，經(jīng)血成分中除經(jīng)血外，還有子宮內(nèi)膜的黏膜及組織殘片，其中有較多纖溶酶原激活物，能激活纖溶酶原，使機體處于纖溶狀態(tài)，經(jīng)期中血小板減少也是容易出血的原因之一。

3.1.3術(shù)前準備及術(shù)中操作①術(shù)前準備術(shù)前感染未控制。術(shù)前準備不充分，考慮問題不周全，圍手術(shù)期治療欠妥，例如患者術(shù)前長期服用阿司匹林，結(jié)果術(shù)后雙側(cè)扁桃體窩廣泛性滲血;術(shù)前使用腎上腺皮質(zhì)激素。②術(shù)中操作手術(shù)操作與術(shù)者熟練程度有很大關(guān)系，術(shù)者操作應(yīng)輕柔、細致、層次分明，切口不能太深，剝離時盡量貼著扁桃體于被膜下鈍性分離，少用銳器，腺體切除要徹底，不要殘體遺留，否則易導(dǎo)致出血。手術(shù)創(chuàng)傷過大，動作粗暴，手術(shù)中損傷過多周圍組織，使用銳器而損傷包膜外肌肉，使肌纖維斷裂。扁桃體組織殘留，妨礙血管收縮多在扁桃體下極，可反復(fù)出血。

3.1.4機體纖溶亢進扁桃體術(shù)后3~6h與6~7d機體血中纖溶呈雙峰性增高，這與臨床上所謂“原發(fā)性出血”與“繼發(fā)性出血”發(fā)生時間相一致，故機體纖溶性增高可能是引起扁桃體術(shù)后出血的重要原因[3]。扁桃體術(shù)后機體纖溶亢進，考慮是因為組織中纖溶激活物在手術(shù)中被擠壓入血遺留在創(chuàng)面上造成全身或創(chuàng)面凝血塊不易形成或形成后被溶解。

3.2相應(yīng)處理方法

扁桃體術(shù)后出血處理方法很多。除紗球壓迫創(chuàng)面、縫扎止血、1%利多卡因加少許1‰腎上腺素浸潤止血、前后腭弓縫扎外，還可用電凝止血、微波凝固、自制冰袋壓迫止血[4]等。筆者認為，應(yīng)根據(jù)出血的原因、出血量及出血部位作出相應(yīng)的處理，對于本組中出血者按分度來看，1度術(shù)后出血可自止，可觀察;2度、3度需采取干預(yù)，甚至輸血;4度、5度出血需采取進一步的措施，本組未見到。同時止血前麻醉方式選擇尤為重要。因為扁桃體術(shù)后出血患者常甚緊張，手術(shù)時的麻醉作用已消失，局部觸痛明顯，局麻下止血患者常不能配合。故我們認為對于精神高度緊張、不能配合的患者最好選擇全麻方式。對于較嚴重的出血，除局部處理外應(yīng)重視全身情況的觀察和處理。在扁桃體切除術(shù)后出血時應(yīng)高度重視呼吸道是否通暢，避免窒息。

筆者認為，按扁桃體術(shù)后出血程度分類，探討各度出血所致原因，便于采取相應(yīng)措施，對預(yù)防術(shù)后出血有指導(dǎo)意義。

[參考文獻]

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[2] windfuhr J，Seehafer M.Classification of haemorrhage following tonsilctomy[J]. J Laryngol Otol，2001，115(6):457-461.

[3] 劉濤，梁傳余，趙菊梅. 扁桃體術(shù)后出血22例分析[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10(1):57-58.

[4] 王亞新，楊紅. 扁桃體切除術(shù)后原發(fā)性出血9例臨床分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(5):705-706.

(收稿日期:2009-09-08)