[摘要] 目的 探討異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行無(wú)痛腸鏡對(duì)病人循環(huán)功能的影響。方法 擇期行無(wú)痛腸鏡患者270例，男性170例、女性100例。年齡34～60歲。有高血壓病史47例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史15例，其中3例為陳舊性心肌梗死病情穩(wěn)定。均采用靜脈注射異丙酚、瑞芬太尼誘導(dǎo)，小劑量間斷輸注瑞芬太尼，記錄給藥前的血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(Pa02)、呼吸(R);瑞芬太尼初始劑量0.25μg·kg-1·min-1，每隔4～6分鐘增加0.1μg·kg-1·min-1。異丙酚首劑0.5～1.5mg·kg-1，每隔4～6分鐘靜推10～20mg，直至結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部停止給藥。結(jié)果 檢查前、檢查中、檢查后血壓、心率、動(dòng)脈血氧飽和度有所變化。靜脈麻醉后各項(xiàng)指標(biāo)均有所降低，但均隨麻醉停止而恢復(fù)到檢查前水平。不同年齡、性別異丙酚用量也不同。結(jié)論 異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼行無(wú)痛腸鏡對(duì)患者循環(huán)功能影響不大，是安全可行的，但要嚴(yán)格掌握好給藥的劑量及速度。

[關(guān)鍵詞] 異丙酚;瑞芬太尼;結(jié)腸鏡;無(wú)痛;循環(huán)功能

[中圖分類號(hào)] R614.24[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-63-02

結(jié)腸鏡檢查和治療是消化科最重要的診療手段之一，但結(jié)腸鏡檢查具有侵入性，在操作中由于腸痙攣、人為腸袢等因素給患者帶來(lái)難以忍受的痛苦和恐懼，使部分患者拒絕接受結(jié)腸鏡檢查，部分病人無(wú)法耐受而導(dǎo)致檢查和治療中斷，極少數(shù)病人可能誘發(fā)心急梗死、高血壓、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。近期我們應(yīng)用異丙酚+瑞酚太尼靜脈麻醉用于結(jié)腸鏡檢查及治療中，效果滿意，且對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響不大，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

需進(jìn)行無(wú)痛腸鏡檢查及治療的患者270例，年齡37～74歲，平均49歲，≥55歲患者需做心電圖或近期心電圖。無(wú)慢性肺病史、心衰史(心功能≤Ⅱ級(jí))其中男性170例，女性100例，男:女=2.7∶1，其中合并陳舊性心急梗死3例、高血壓47例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病15例、腦梗死后遺癥5例、糖尿病14例、腹腔手術(shù)史11例。體重47～92kg，平均71.8kg。

1.2操作方法

檢查在胃鏡室進(jìn)行，備有一定數(shù)量的搶救用藥及氣管插管等急救藥品，以防意外發(fā)生。病人入室后常規(guī)開放外周靜脈通路，連接PM-9000MINDRAY檢測(cè)儀，監(jiān)測(cè)收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)、呼吸(R)和指端血氧飽和度(SPO2)，同時(shí)記錄各指標(biāo)值，面罩吸氧。待內(nèi)鏡醫(yī)師準(zhǔn)備好后麻醉醫(yī)師靜脈注射麻醉藥物。瑞酚太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，1mg/支)，初始給藥劑量0.25μg·kg-1緩慢注射，之后給予異丙酚(Astrazeneca S.P.A.生產(chǎn)，200mg/支)(0.5～1.5)mg·kg-1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。無(wú)需深麻醉，一般達(dá)到維持穩(wěn)定、不躁動(dòng)、無(wú)疼痛或進(jìn)入睡眠狀態(tài)即可進(jìn)行結(jié)腸鏡操作。每隔4～6分鐘增加瑞芬太尼0.1μg·kg-1、異丙酚10～30mg，心率<55次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.25～0.5mg，如果血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值20%暫停異丙酚注射，延長(zhǎng)或減慢瑞芬太尼的給藥時(shí)間和速度，一般血壓可迅速回升，直至結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部停止給藥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量單位采用(χ±s)表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較用F檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)資料采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

檢查前、檢查中、檢查后血壓、心率、動(dòng)脈血氧飽和度見(jiàn)表1。靜脈麻醉后各項(xiàng)指標(biāo)均有所降低，但均隨麻醉停止而恢復(fù)到檢查前水平。不同年齡、性別異丙酚用量也不同。見(jiàn)表2。

3討論

目前結(jié)腸鏡檢查大多不進(jìn)行麻醉，結(jié)腸鏡檢查屬于侵入性操作，不可避免的引起患者緊張、焦慮、恐懼。在結(jié)腸鏡操作過(guò)程中，由于腸痙攣、人為腸袢、充氣、進(jìn)退勾拉等均可給患者帶來(lái)難以忍受的疼痛。有資料[1]顯示70%的患者有可怕經(jīng)歷的感覺(jué)。因疼痛而終止檢查的占14%，因恐懼而拒絕再次檢查的占40%。焦慮、緊張是高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中等發(fā)生的重要原因之一，可導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增強(qiáng)、兒茶酚胺類遞質(zhì)釋放增多，小動(dòng)脈收縮、外周阻力增加，對(duì)原有高血壓者可造成血壓進(jìn)一步增高，給檢查帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)。

瑞芬太尼是一種超短效的阿片受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、作用時(shí)間短、劑量容易控制、安全可靠、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用呈劑量依賴性[1-2]，較大劑量的瑞芬太尼復(fù)合麻醉藥可引起血壓、心率的降低，也降低了心肌氧耗，有利于合并心肌缺血患者的使用[3]。異丙酚是一種新型快速、短效靜脈麻醉藥，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦慮作用，不良反應(yīng)少，可控性強(qiáng)、起效快、迅速恢復(fù)、周圍血管阻力下降、動(dòng)脈血壓下降，而鎮(zhèn)痛作用輕微。復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉藥具有協(xié)同作用[4]。故二藥聯(lián)合應(yīng)用可以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，減輕鎮(zhèn)痛深度和傷害性反應(yīng)，同時(shí)具有良好降壓作用。停藥后瑞芬太尼的循環(huán)抑制作用可在7～10min內(nèi)消退。

瑞芬太尼可能通過(guò)以下幾個(gè)方面發(fā)揮降壓作用:1.直接作用于血管，促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列腺素和一氧化氮產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性血管舒張以及通過(guò)抑制平滑肌細(xì)胞電壓敏感性Ca2+通道，產(chǎn)生非內(nèi)皮依賴性血管舒張。2.抑制兒茶酚胺的釋放，3.降低心率和心臟指數(shù)。4.抑制自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)。5.直接舒張血管平滑肌[5]。

我們?cè)陟o脈注射瑞芬太尼1μg·kg-1后，再給予異丙酚(1～1.5)mg·kg-1的誘導(dǎo)量，很快病人處于鎮(zhèn)靜、無(wú)痛、睡眠狀態(tài);此時(shí)血液動(dòng)力學(xué)有一定的變化，32.3%患者有心率的減慢，12例心率<55次/min給予硫酸阿托品0.25～0.5mg靜注后恢復(fù)正常，26.7%患者血壓下降，異丙酚的降低血壓作用主要是在注射首次劑量后，停止給藥或減慢給藥速度血壓很快恢復(fù)正常[5]。無(wú)一例患者出現(xiàn)異常心電圖。隨著結(jié)腸鏡通過(guò)生理性彎曲如乙狀結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、肝曲時(shí)，病人有不適感或肢體躁動(dòng)時(shí)，再以(0.2～0.5)mg·kg-1的異丙酚靜脈緩慢給藥，待病人安靜入睡繼續(xù)進(jìn)鏡，直到回盲部停止給藥。隨著藥物的快速排泄，心率、血壓快速回升，無(wú)反跳性高血壓及心動(dòng)過(guò)速[5]。有報(bào)道[6]異丙酚引起血壓、心率下降，與我們觀察血壓、心率變化相一致。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚用于無(wú)痛結(jié)腸鏡，效果好、起效快、過(guò)程平穩(wěn)、緩和、恢復(fù)迅速。在心率減慢、降壓期間組織氧供充足，并發(fā)癥發(fā)生率低，均為短效靜脈麻醉藥，給藥方便、可控性好，也適合于高血壓病人血壓控制不好及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病人病情穩(wěn)定者，對(duì)于年齡較大者應(yīng)注意劑量的掌握。總之，該方法便于內(nèi)鏡醫(yī)師的檢查和診斷，值得推廣。

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(收稿日期:2009-11-03)