[關(guān)鍵詞] 雙蒂皮瓣;修復(fù);肌腱外露

[中圖分類號] R687.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-83-01

我院骨科隨手足顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，在加強(qiáng)手術(shù)微創(chuàng)理念及術(shù)中注重組織血運(yùn)與皮膚切口保護(hù)方面收到了顯著效果，使骨折術(shù)后骨、鋼板、肌腱外露的并發(fā)癥明顯降低，也為其他醫(yī)院提供了諸多技術(shù)支持，獲得了顯著的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益?，F(xiàn)就1例外院轉(zhuǎn)入的、脛腓骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后鋼板及脛前肌腱廣泛外露的病人成功應(yīng)用雙蒂側(cè)方推進(jìn)皮瓣移植修復(fù)的治療體會報(bào)道如下。

1病例資料

患者，男， 53歲，生命體征正常，右小腿以石膏托外固定。查體見:右踝前正中有一長17cm縱形切口，兩端愈合。中央長10cm寬3.5cm皮膚裂開，脛前肌腱由外斜向內(nèi)跨越解剖鋼板幾乎全部外露，肌腱表面淺層略干枯，色黃白，鋼板于肌腱下方外露切口，其間隙有少許淡黃色分泌物，切口邊緣略紅腫內(nèi)翻。

2治療方法

入院后立即創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，生理鹽水清潔沖洗創(chuàng)面，0.5%碘伏消毒創(chuàng)腔，油紗充填覆蓋創(chuàng)面，多層敷料包扎，每日消毒更換一次敷料，3d后細(xì)菌培養(yǎng)未見生長，傷口分泌物已明顯減少，切口邊緣紅腫有所消退，在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)一步清創(chuàng)，切除裂口邊緣皮膚約0.1cm，顯微鏡下剪除脛前肌腱表面壞死失活纖維至有滲血創(chuàng)面為止，濕紗布壓迫后牽開肌腱充分顯露鋼板，以雙氧水紗布條徹底清潔鋼板邊界及螺釘縫隙間附著物，并消毒后以濕紗布覆蓋待植皮，于裂口腓側(cè)約4cm處作平行于長軸15cm皮膚切口，深至踝橫韌帶，在不損傷踝前伸肌腱膜的層面，潛行全層分離，形成雙蒂皮瓣，其間可移動皮瓣總長約13cm，中央可橫向無張力推進(jìn)約4cm，將皮瓣脛側(cè)與裂口皮膚縫合，覆蓋外露肌腱與鋼板，供區(qū)創(chuàng)面取大腿全厚皮片移植，觀察皮瓣血運(yùn)良好，油紗加網(wǎng)眼紗布覆蓋，荷包環(huán)形包扎手術(shù)部位。術(shù)后5d小心拆除紗布，觀察皮瓣成活良好，無紅腫、無張力、無異常分泌物，2周后拆線痊愈出院。

3體會

3.1皮瓣長寬比例及深度的選擇

任意帶蒂皮瓣的長寬比例以1.5:1較為安全，如果皮瓣長軸與體表血管方向一致，則長寬比例可達(dá)3:1，小腿下段長度比例應(yīng)當(dāng)縮短至1:1為宜。該病人腓側(cè)已有手術(shù)瘢痕(腓骨鋼板內(nèi)固定術(shù)后遺留)，兩切口間距約5cm，任何順、逆行單蒂皮瓣均無法成功轉(zhuǎn)位移植該創(chuàng)面。故我們選擇皮瓣遠(yuǎn)端靠關(guān)節(jié)反支動脈供應(yīng)血運(yùn)的上下雙蒂皮瓣來移植，該皮瓣長軸間動靜脈及淋巴網(wǎng)無中斷，且皮瓣深度已達(dá)肌筋膜，有足夠血運(yùn)供應(yīng)單蒂長寬比例2:1的皮瓣，如為雙蒂至少可達(dá)4:1皮瓣血運(yùn)，此病人皮瓣寬度設(shè)計(jì)為4cm，以4:1比例計(jì)算可確保長約16cm皮瓣血運(yùn)供應(yīng)。這也是我們術(shù)式選擇的理論依據(jù)之一。

3.2供區(qū)皮瓣術(shù)后不荷包包扎

為避免供區(qū)皮片與創(chuàng)基形成空腔或滑移引起皮片壞死，通常采用荷包包扎法;但我們在多次實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對任意皮瓣轉(zhuǎn)位后，遺留的創(chuàng)面荷包雖能保證皮片成活，但因增加了皮瓣的張力而出現(xiàn)縫合邊緣有壞死的現(xiàn)象，在植皮完成包扎時(shí)，以油紗與厚層網(wǎng)眼紗布墊高覆蓋皮片，形成皮片厚、皮瓣薄的敷料包扎法，既可達(dá)到供區(qū)皮片的有效加壓，又可減少對皮瓣壓迫，大大提高了皮瓣與皮片同區(qū)移植的成活率。

3.3其他注意事項(xiàng)

對大多數(shù)皮瓣轉(zhuǎn)移一樣，常規(guī)術(shù)前進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)是必要的，往往切口裂口與切口感染有關(guān)，術(shù)前還應(yīng)注重肝腎功能、血糖及全身營養(yǎng)情況的評估。

(收稿日期:2009-07-21)