[摘要] 目的 探討肺表面活性物質(zhì)救治早產(chǎn)兒肺透明膜病的并發(fā)癥情況。方法 統(tǒng)計(jì)本院新生兒科2005年1月~2008年12月期間應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)救治的108例早產(chǎn)兒肺透明膜病患兒主要并發(fā)癥，按患兒來(lái)源分為Ⅰ組(外院轉(zhuǎn)入)、Ⅱ組(本院產(chǎn)科)，比較并發(fā)癥的變化。結(jié)果 108例肺表面活性物質(zhì)治療的早產(chǎn)兒肺透明膜病患兒并發(fā)肺炎32例，PDA 28例，IVH 25例，心力衰竭16例，肺出血16例，氣漏15例，NEC 13例。兩組比較并發(fā)肺炎、肺出血、氣漏有顯著差異(P<0.05)，IVH、NEC、PDA、心力衰竭發(fā)生率Ⅱ組下降，差異不顯著。結(jié)論 有肺透明膜病高危因素的早產(chǎn)兒出生后應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，早期肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用，聯(lián)合完善的呼吸支持及不斷改進(jìn)的診療技術(shù)水平，可以減少并發(fā)癥，提高健康成活率。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒;透明膜病;并發(fā)癥;肺表面活性物質(zhì)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-157-02

新生兒肺透明膜病(hyaline membrane disease of newbron，NHMD)，主要發(fā)生于早產(chǎn)兒，因肺泡表面活性物質(zhì)(PS)缺乏導(dǎo)致進(jìn)行性肺泡萎縮，臨床上以生后不久進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)，并發(fā)癥多，死亡率高。隨著PS替代療法和呼吸支持的進(jìn)展，新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，存活率顯著提高。我們通過(guò)對(duì)2005年1月～2008年12月在本院新生兒科應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)救治的108例早產(chǎn)兒肺透明膜病患兒主要并發(fā)癥進(jìn)行分析，期望加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的防治，提高患兒的健康成活率。

1資料與方法

1.1一般資料

108例有9例系雙胞胎(2對(duì)雙胞胎同時(shí)發(fā)病)，男87例，女21例;本院產(chǎn)科轉(zhuǎn)入61例，外院急診轉(zhuǎn)入47例;胎齡28～32周48例、32～35周50例、35～37周10例，出生體重低于1000g 2例、1000～1500g 37例、>1500g 69例，剖宮產(chǎn)57例、自然分娩38例、臀位產(chǎn)9例、胎頭吸引2例、產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例。1分鐘阿氏評(píng)分≥8分者55例、4～7分44例、≤3分9例，X線胸片分級(jí):Ⅰ級(jí)21例、Ⅱ級(jí)55例、Ⅲ級(jí)26例、Ⅳ級(jí)6例;具有肺透明膜病高危因素[1]≥3個(gè)者88例、<3個(gè)者20例。固爾蘇應(yīng)用時(shí)間:日齡<2h 41例(預(yù)防性治療5例)、2～6h 43例、>6h 24例，單劑給藥97例、2劑給藥11例。給藥時(shí)血?dú)夥治鰌H值<7.25者39例、≥7.25者69例，合并低體溫29例，低血糖35例，高血糖4例，新生兒貧血13例，低蛋白血癥67例，新生兒感染17例，先心病5例，腎功能不全32例，病理性黃疸20例，電解質(zhì)紊亂63例(高鉀、低鈉、低鈣)。母親患妊高征29例、前置胎盤(pán)18例、胎膜早破21例、糖尿病9例，產(chǎn)前激素正規(guī)預(yù)防者17例、不正規(guī)預(yù)防24例、未預(yù)防67例。108例患兒按來(lái)源分為Ⅰ組(外院轉(zhuǎn)入)、Ⅱ組(本院產(chǎn)科)，Ⅰ組47例，Ⅱ組61例，其胎齡、出生體重、日齡、臨床表現(xiàn)、X線征等在兩組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2臨床診斷

所有病例均結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及X線胸片，符合新生兒肺透明膜病診斷[2]。排除吸入綜合征、濕肺、膈疝、宮內(nèi)感染性肺炎、肺出血等。

1.3治療

①PS治療固爾蘇(curosurf)，是從豬肺勻漿中提取的天然肺表面活性物質(zhì)，由意大利凱西制藥公司生產(chǎn)。時(shí)間:診斷后應(yīng)用。劑量:(100~200)mg/kg，4～6h后依據(jù)病情考慮重復(fù)應(yīng)用[1]。使用方法:清理呼吸道后，經(jīng)氣管導(dǎo)管注入，給藥后行復(fù)蘇囊通氣5~10min，使PS在肺內(nèi)均勻分布。②輔助通氣治療所有病例確診后使用CPAP機(jī)(Infant Flow NCPAP System，EME，英國(guó))，根據(jù)病情及時(shí)轉(zhuǎn)常頻機(jī)械通氣(MV)治療。③一般治療所有患兒入院后常規(guī)保暖、暢通氣道，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血生化指標(biāo)、血?dú)夥治?、及時(shí)對(duì)癥支持治療(糾正酸中毒、貧血、低蛋白血癥、預(yù)防感染、保護(hù)心腦腎等重要臟器的功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定)。

1.4觀察指標(biāo)

主要并發(fā)癥:肺炎、肺出血、氣漏、腦室內(nèi)出血(IVH)、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)、心力衰竭。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用相對(duì)數(shù)表示，統(tǒng)計(jì)處理采用卡方檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1存活率

108例固爾蘇治療早產(chǎn)兒肺透明膜病患兒最終存活96例(88.9%)，死亡5例，放棄治療7例。其中Ⅰ組存活38例(80.85%)，Ⅱ組存活58例(95.08%)，兩組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.44，P<0.05)。兩組患兒行有創(chuàng)機(jī)械通氣病例分別是Ⅰ組21例(44.68%)，Ⅱ組7例(11.48%)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)有顯著性差異(χ2=15.24，P<0.01)。

2.2并發(fā)癥

108例早產(chǎn)兒RDS并發(fā)肺炎32例，PDA 28例，IVH 25例，心力衰竭16例，肺出血16例，氣漏15例，NEC 13例。兩組并發(fā)癥比較結(jié)果見(jiàn)表1。

3討論

并發(fā)癥是指原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致機(jī)體臟器的進(jìn)一步損害。雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系[3]。早產(chǎn)兒肺透明膜病因PS缺乏導(dǎo)致進(jìn)行性肺泡及小氣道萎陷，臨床上生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥以及酸中毒，進(jìn)一步影響PS的合成，形成惡性循環(huán)，引起一系列的并發(fā)癥(腦室內(nèi)出血、肺炎、心力衰竭、肺部氣漏、肺出血、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放、氧中毒等)，不利于早產(chǎn)兒肺透明膜病的治療和預(yù)后。PS替代療法是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的NHMD有效治療方法，治療后的并發(fā)癥各家報(bào)道不一。為了保證在存活率提高的同時(shí)患兒有良好生存質(zhì)量，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生成為新生兒科臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。

早產(chǎn)兒肺透明膜病主要對(duì)其呼吸系統(tǒng)造成損傷，由于肺的不成熟，出生后不久即表現(xiàn)出呼吸困難，診療中容易出現(xiàn)肺炎、氣漏、肺出血等并發(fā)癥。隨著PS臨床廣泛應(yīng)用，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率降低[4]。肺炎的發(fā)生與氣道管理及機(jī)械通氣相關(guān)性大，肺氣漏發(fā)生主要與機(jī)械通氣有關(guān)，肺出血發(fā)生的相關(guān)因素較多。本院產(chǎn)兒兩科加強(qiáng)了HMD高危因素的篩查告知，及時(shí)與患兒家長(zhǎng)溝通，爭(zhēng)取在發(fā)病第一時(shí)間應(yīng)用PS+NCPAP;不斷改進(jìn)PS給藥的操作流程，防治院內(nèi)感染發(fā)生，及時(shí)有效地控制了病情進(jìn)展。本資料108例患兒中，肺炎發(fā)生率29.63%，肺出血14.81%，氣漏13.89%，兩組對(duì)照比較，Ⅱ組呼吸系統(tǒng)并發(fā)肺炎、肺出血及氣漏的發(fā)生率明顯下降，差異有顯著性(P<0.05)。兩組患兒行有創(chuàng)機(jī)械通氣病例分別是Ⅰ組21例(44.68%)，Ⅱ組7例(11.48%)，有顯著性差異(P<0.01)。兩組患兒用氧濃度及時(shí)下調(diào)至40%，其他機(jī)械通氣的參數(shù)(PEEP、PIP、RR、FLOW)也得到及時(shí)下調(diào)，機(jī)械通氣時(shí)間和用氧時(shí)間縮短，很好地防止了氧中毒，急性期后BPD的發(fā)生率分別是4.25%、3.28%。說(shuō)明出生后正規(guī)復(fù)蘇和及時(shí)的PS應(yīng)用以及合理的輔助通氣可以更進(jìn)一步地降低HMD患兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

隨著PS應(yīng)用和呼吸支持技術(shù)的提高，呼吸系統(tǒng)外的并發(fā)癥成為治療HMD成功與否的關(guān)鍵因素。本組資料108例患兒IVH發(fā)生率23.15%，PDA發(fā)生率25.93%，心力衰竭發(fā)生率14.81%，NEC發(fā)生率12.04%，與相關(guān)報(bào)道一致。兩組資料對(duì)比，Ⅱ組患兒PDA、IVH、心力衰竭、NEC發(fā)生率下降，但意義不顯著。這些一方面得益于本科采取早期NCPAP+PS治療HMD后患兒呼吸窘迫的臨床癥狀改善迅速，病情達(dá)穩(wěn)定時(shí)間明顯縮短，有創(chuàng)機(jī)械通氣的上機(jī)率顯著下降，呼吸系統(tǒng)外主要臟器功能受損減輕[5];另外我們加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，注重患兒水電解質(zhì)平衡的管理，嚴(yán)格記錄出入量，做到液體療法的個(gè)體化，保護(hù)了心、肺、腦、腎、胃腸等重要器官功能;注意胃腸道管理，適時(shí)給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和微量喂養(yǎng)，促進(jìn)消化道的發(fā)育及功能成熟，盡快達(dá)全胃腸道營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫，減少感染發(fā)生率。

我們回顧分析PS救治的108例早產(chǎn)兒NRDS病歷資料，結(jié)果顯示108例患兒最終存活96例(88.9%)，其中Ⅰ組存活38例(80.85%)，Ⅱ組存活58例(95.08%)，兩組成活率均顯著提高，對(duì)比差異顯著。分析原因與本院產(chǎn)科組病情告知早、家長(zhǎng)配合PS治療及時(shí)有關(guān);同時(shí)生后保暖、復(fù)蘇、轉(zhuǎn)運(yùn)等護(hù)理管理也很重要。因此我們主張對(duì)高危HMD因素的胎兒產(chǎn)前實(shí)行宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到有救治條件的醫(yī)療單位，產(chǎn)后加強(qiáng)病情監(jiān)控、及時(shí)的PS替代治療和呼吸支持阻斷病情進(jìn)展，注意綜合治療維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可減少并發(fā)癥，提高患兒健康成活率。

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(收稿日期:2009-09-25)