8月4日，衛(wèi)生部在其網(wǎng)站上發(fā)布關(guān)于征求《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)》意見的通知，指出目前要做的就是統(tǒng)一全國各地的電子健康檔案的標(biāo)準(zhǔn)，為全國統(tǒng)一電子病歷打下基礎(chǔ)。

讓患者的信息在“網(wǎng)上跑”已經(jīng)是醫(yī)療管理信息化未來發(fā)展的必然趨勢。

電子病歷的應(yīng)用普及具有里程碑意義

在我國的任何一個地方求醫(yī)，首先要面臨的就是醫(yī)生的問診，無論患者針對此病已經(jīng)診斷過多少次，醫(yī)生大多將從頭開始診斷。這一過程不僅給患者的就醫(yī)增加了成本，也給醫(yī)生的診斷帶來難度，而這種情況即將發(fā)生改變。

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中就明確提出:大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)，將“打好三個基礎(chǔ)、建好三級平臺、提升業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)”作為當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點。其中“打好三個基礎(chǔ)”，第一個便是建立全國統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的居民健康檔案，第二個是建立國家電子病歷的基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，第三個就是建立國家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典。

電子病歷從內(nèi)容看，主要有病歷概要、門(急)診病歷記錄、住院病歷記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等七個業(yè)務(wù)領(lǐng)域的活動記錄，從時間跨度上，電子病歷將覆蓋一個人從生到死的全過程。

電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作開展所必需的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分，目前我國電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化工作的首要目的是保證健康檔案“數(shù)出有源”，有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力，滿足區(qū)域范圍醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的臨床信息交換和共享需要，實現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域乃至全國衛(wèi)生協(xié)同，解決百姓“看病難、看病貴”等社會焦點問題，為千家萬戶造福。

可以說，電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應(yīng)用，大幅提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。相對紙質(zhì)病歷而言，電子病歷的好處大致有六:一是存儲量大，信息完整，閱讀起來比較方便;二是避免了手寫“天書病歷”的現(xiàn)象，易于患者辨認(rèn)、掌握和理解;三是節(jié)約了就診時間，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量;四是電子病歷書寫必須按流程進(jìn)行，可規(guī)范醫(yī)生的診療行為;五是可以避免重復(fù)檢查的發(fā)生，有效減少患者的看病費(fèi)用;六是對醫(yī)療文書的管理、考核有很大的幫助作用。

電子病歷何以“叫好不叫座”?

然而，盡管電子病歷作為一個信息共享平臺日漸普及，優(yōu)勢明顯，在給人們帶來方便的同時，如今也給醫(yī)院、患者帶來了新的問題與挑戰(zhàn)，不管在我國還是國外的發(fā)展仍相對緩慢，出現(xiàn)“叫好不叫座”的尷尬現(xiàn)象。

一是電子病歷難于得到法律效力承認(rèn)，患者不樂意應(yīng)用。建立統(tǒng)一的電子病歷，雖然在技術(shù)上方便可行，但是我國法規(guī)目前尚未對電子簽章、電子病歷的規(guī)范性、有效性和法律作用作出具體統(tǒng)一的明文規(guī)定。也就說目前的電子病歷尚不具有法律效力，一旦遇上醫(yī)療糾紛，患者會認(rèn)為電子病歷可能被院方篡改，從而質(zhì)疑它的真實性，而且公檢法機(jī)關(guān)也難于對其認(rèn)可。法律上這些“盲區(qū)”導(dǎo)致電子病歷在應(yīng)用過程中出現(xiàn)了“叫好不叫座”的尷尬。

目前電子病歷的系統(tǒng)后臺主要由醫(yī)療機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)創(chuàng)建、使用和保存，一切都在醫(yī)院的控制之中，一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，醫(yī)療單位如果在系統(tǒng)上進(jìn)行“修改”，患者權(quán)益就很難得到保障，法律機(jī)關(guān)也難于拿到確鑿的證據(jù)確認(rèn)誰是誰非。

二是信息難于共享，“信息孤島”現(xiàn)象明顯。作為醫(yī)療信息化建設(shè)的重要組成部分，電子病歷的使用正成為一種趨勢。但是目前主要有三種原因，使電子病歷走不出“信息孤島”效應(yīng)。其一，流程標(biāo)準(zhǔn)化問題是電子病歷建設(shè)實行中的一個大難題。醫(yī)療信息化的目的就是要達(dá)到信息的整合，實現(xiàn)共享。但是現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)療單位都有自己的一套流程標(biāo)準(zhǔn)，流程標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，比如掛號、門(急)診、手術(shù)、住院、健康體檢、轉(zhuǎn)診等方面多多少少都有不一樣之處，不利于信息整合、查找、共享;其二，由于國家對于醫(yī)院電子化后相關(guān)的流程、規(guī)章、制度等并沒有相應(yīng)的統(tǒng)一規(guī)范，各個軟件廠商在編寫程序時并沒有相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)可以參考，因此，各個做電子病歷的軟件廠商都會有自己的一套產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，模塊、功能和文檔格式并不一致，各個軟件相互難于兼容;其三，我國信息化的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和發(fā)展不平衡也是醫(yī)療信息化進(jìn)程的絆腳石，各個地區(qū)、各個醫(yī)院的信息化水平存在很大差異，因此如何統(tǒng)籌平衡是擺在眼前的難題。這些“信息孤島”導(dǎo)致患者就診信息的整合與共享成了“鏡花水月”，難以發(fā)揮電子病歷的全部作用。

三是安全性困擾，隱私難保，影響著電子病歷的推廣普及。建立電子病歷，需要有患者的姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、身份證號、家庭住址、既往病史、有無遺傳等情況。然而這些信息與隱秘資料，一旦電子化被存入電腦、連入網(wǎng)絡(luò)，年復(fù)一年，就會自動積累成非常詳細(xì)的個人健康檔案，在方便醫(yī)患雙方調(diào)看和查詢的同時，也使患者的個人隱私“一覽無余”。電子病歷的“軟肋”就是信息分布高度集中，調(diào)看、查詢手段快捷，簡單的復(fù)制、粘貼即可，非常便利，也使得侵犯個人隱私變得“無影無蹤”。更令人擔(dān)憂的是電子傳輸中的安全性仍難于完全保障。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中傳播和存儲，極易受到黑客攻擊，造成資料失密、信息被盜、被刪除或被改寫等嚴(yán)重后果，因此，對電子信息安全性的擔(dān)憂，在很大程度上遏制了電子病歷的推廣普及。即使被查出有電子信息的盜竊行為，我國的現(xiàn)行法律體系還沒有一個相應(yīng)的懲戒方法。因此，患者大多帶有疑慮。

四是深度個性化應(yīng)用不夠，電子病歷尚難挑重?fù)?dān)。當(dāng)前絕大數(shù)醫(yī)院的電子病歷深度還很不夠，個性應(yīng)用還不足，甚者也只是起到了一個“紙張記錄”的作用。真正電子病歷的優(yōu)勢不只是簡單的數(shù)字記錄，還能幫助醫(yī)生做出正確判斷，防止醫(yī)生無意識錯誤行為。比如，醫(yī)生開處方時，電子病歷應(yīng)會自動告訴醫(yī)生某個藥是否合理、是否對癥、藥品之間是否合理等判斷，于此讓計算機(jī)真正發(fā)揮大存儲量、快速處理的特點、作用，減少醫(yī)療事故，如此應(yīng)用才能稱“深度應(yīng)用”。另外，目前一些軟件商開發(fā)的電子病歷通用化特征過于明顯，而對一些?？漆t(yī)院、“疑難病癥”的?？苿t缺少深入的研究，難于適應(yīng)?？漆t(yī)院、特殊?？茖﹄娮硬v的個性化需求，這使部分醫(yī)生不太樂意應(yīng)用電子病歷作為工作的常用工具。

五是前期投入、后期維護(hù)的費(fèi)用較高，中小醫(yī)院可能不堪電子病歷的“重負(fù)”。據(jù)一項對全國100家規(guī)模以上的醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)電子病歷應(yīng)用情況的調(diào)查統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)影響電子病歷應(yīng)用推廣的重要因素有:資金不足無法購買相應(yīng)的設(shè)備(74%)，擔(dān)心維修費(fèi)用(44%)，不清楚投資能否得到回報 (32%)。由此可見，影響電子病歷發(fā)展的一個重大障礙就是使用電子病例系統(tǒng)可能將引起醫(yī)院高額花費(fèi)，甚至“吃力不討好”。設(shè)想下，要想把有關(guān)病人的電子病歷的數(shù)據(jù)從生到死的持續(xù)保存下去，持續(xù)使用，期間所要投入的維護(hù)、升級的最終成本將是非常高。這不能不令中小醫(yī)院望而畏怯。

電子病歷在誘惑與困惑中亟需突破應(yīng)對之策

勿庸諱言，電子病歷前景無疑是巨大的，具有相當(dāng)誘惑力，但是在推廣應(yīng)用中還是有不少亟需解決的問題與挑戰(zhàn)，解決、應(yīng)對的策略，筆者以為主要有以下幾點:

由權(quán)威、公正、技術(shù)成熟度高的第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)來鑒定電子病歷。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)有完善的監(jiān)管系統(tǒng)，來保證其病歷不會被刪改，值得社會信賴。然而電子病歷系統(tǒng)通常是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掌控之下，對于系統(tǒng)的設(shè)置，醫(yī)院是有足夠的權(quán)限的，如何監(jiān)管是電子病歷突破的一個關(guān)鍵。

因此，必須尋求第三方的監(jiān)管。電子病歷是醫(yī)療信息化中必須首先解決的核心問題，作為醫(yī)療信息化產(chǎn)業(yè)鏈上關(guān)鍵環(huán)節(jié)的CA(Certificate Authority)認(rèn)證機(jī)構(gòu)的權(quán)威性、公信力，以及技術(shù)成熟度、監(jiān)督能力等問題，已成為電子病歷是否能夠獲得醫(yī)院機(jī)構(gòu)、病患者認(rèn)可的重要前提。因此，建立權(quán)威、公正、技術(shù)成熟度高的第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)很重要，國家主管機(jī)關(guān)必須要求有應(yīng)用電子病歷的醫(yī)院與第三方認(rèn)證機(jī)建立認(rèn)證保證協(xié)議，醫(yī)院所有的電子病歷應(yīng)自動保存在第三方認(rèn)證機(jī)的服務(wù)器內(nèi)。在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛之后，醫(yī)院所出示的電子病歷必須與第三方機(jī)構(gòu)的一致，否則將被認(rèn)定為篡改。建立第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)做法將是今后電子病歷發(fā)展的一個主要方向，但這個過程會比較漫長，目前全國只有兩三家電子病歷認(rèn)證機(jī)構(gòu)。

讓紙質(zhì)與電子暫時并用?！爸挥屑埳喜艁淼冒踩判摹钡膫鹘y(tǒng)老觀念目前仍然影響著電子病歷模式進(jìn)一步推廣。因此，針對患者質(zhì)疑在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時電子病歷的真實性、可靠性的問題，比如醫(yī)院管理部門可要求采取打印電子病歷流程中的部分重要字據(jù)，然后讓主治醫(yī)生、經(jīng)辦醫(yī)生手寫簽字備案，這樣將能解決部分患者要“眼見為實”的擔(dān)憂問題，供患者查詢或發(fā)生醫(yī)療糾紛時使用，也讓法律查驗有據(jù)可查。兩種運(yùn)作方式并存，就為將來全部電子化打下基礎(chǔ)。

以“整體戰(zhàn)略”規(guī)范電子病歷全面有序進(jìn)行。電子病歷實際上是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，“三分技術(shù)，七分管理”，不是單靠技術(shù)“單兵作戰(zhàn)”就能解決，還需要從整體上建立一種統(tǒng)籌、高效的國家建設(shè)管理機(jī)制，關(guān)鍵在于國家主管機(jī)關(guān)能否從管理體制、法律法規(guī)、思想觀念等方面整體跟進(jìn)。目前，電子病歷信息化迫切需要國家盡快根據(jù)信息化的特點，從整體上對包括像醫(yī)生的行為、醫(yī)院的流程、醫(yī)院的運(yùn)作模式、醫(yī)院間的關(guān)系等方面進(jìn)行修正、規(guī)范、引導(dǎo)和協(xié)調(diào)，制定相關(guān)法令法規(guī)，并從產(chǎn)業(yè)角度統(tǒng)一、規(guī)范電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)推廣標(biāo)準(zhǔn)，讓一切都有章可循，這樣，電子病歷才可能實現(xiàn)廣泛共享，更有發(fā)展前景。

國家扶持是關(guān)鍵。電子信息產(chǎn)業(yè)是一個十分依賴國家政策扶持的行業(yè)。電子病歷在全國推廣普及，更是少不了國家政策、資金的大力支持，以解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推廣應(yīng)用時普遍出現(xiàn)資金瓶頸的問題?？v觀新加坡的公共設(shè)施建設(shè)，其中電子病歷就是一項政府非常重視的建設(shè)公共項目，新加坡長期以來以“科技醫(yī)療、信息化醫(yī)院”為主題來打造電子病歷醫(yī)療系統(tǒng)，我們應(yīng)該積極借鑒。

另外，為了保護(hù)病患者的隱私、合法權(quán)益，加快電子病歷的普及應(yīng)用，制定《電子信息安全法》《電子信息保密法》也顯得迫切重要了。

美國作為全球信息化最發(fā)達(dá)的國家，在電子病歷的推廣上也面臨著法律、標(biāo)準(zhǔn)、聯(lián)網(wǎng)共享等諸多問題的困擾，發(fā)展并不快。因此，我國要真正全面實現(xiàn)電子病歷還需要一個較長的過程，但是無論如何，毫無疑議，只要加強(qiáng)誠信宣傳教育，突破傳統(tǒng)的觀念，解決技術(shù)上的關(guān)鍵差缺，建立規(guī)范可行、行之有效的法令制度，在一些條件具備的大城市和大醫(yī)院先試行，然后逐步推廣普及。電子病歷具有強(qiáng)大深遠(yuǎn)的生命力，必然迎來陽光明媚的春天，雖然它還會面臨一些未解決的挑戰(zhàn)。