新醫(yī)改方案終于在猜測和爭議中面世，新的懸念轉(zhuǎn)移為未來的操作和執(zhí)行，最大的懸念首先是三年8500億元投入的成色

漫長的三年等待之后，新醫(yī)改方案終于在猜測和爭議中面世，并再度將公眾的關(guān)注推向高潮。

該方案名為《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(下稱新醫(yī)改方案)。與2008年10月14日公布的征求意見稿相比，這份1.3萬字的文件對一些爭議較大的內(nèi)容進(jìn)行了修改，但在總體上，仍十分突出“政府主導(dǎo)”的思路。

文件以“四梁八柱”為主要構(gòu)架，即重點(diǎn)為公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障四大體系，以及管理、運(yùn)行、投入、價格、監(jiān)管、科技與人才、信息、法制八個方面。

新醫(yī)改方案提出將以2011年與2020年為限，分兩步實(shí)施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)。同時，還列出了2009年-2011年三年的五項(xiàng)工作重點(diǎn)，分別是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。

4月7日，具體指導(dǎo)未來三年醫(yī)改的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》(下稱《實(shí)施方案》)，也公之于眾。

為統(tǒng)籌實(shí)施新一輪醫(yī)改，國務(wù)院決定成立由16個部門組成的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，由國務(wù)院副總理李克強(qiáng)擔(dān)任組長，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會保障部等四部門作為領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任單位，具體工作由發(fā)改委承擔(dān)。

《實(shí)施方案》提出，由于醫(yī)改是一項(xiàng)長期任務(wù)，而且涉及面廣、情況復(fù)雜，因此要突出重點(diǎn)，分步實(shí)施，一些重大改革要先行試點(diǎn)。國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定試點(diǎn)原則和政策框架，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導(dǎo)各地試點(diǎn)工作。

8500億元投向

在衛(wèi)生總費(fèi)用當(dāng)中，個人自付比例過高、政府投入不足，始終被輿論詬病。2009年1月21日，國務(wù)院原則通過新醫(yī)改方案時曾傳出消息，各級政府將投入8500億元，推進(jìn)未來三年五項(xiàng)重點(diǎn)改革。

然而，這8500億元究竟是未來三年政府投入衛(wèi)生領(lǐng)域的資金總和，還是專門為醫(yī)改而新增的投入，財(cái)政部門始終諱莫如深，醫(yī)療業(yè)界對此也多有猜疑。

今年全國“兩會”期間，全國人大常委會委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會會長王隴德在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時曾表示，醫(yī)改方案制定時，有關(guān)部門曾提出8500億元是新增投入。但從2009年政府工作報告和政府預(yù)算情況推測，8500億元應(yīng)是投入總額。因?yàn)?500億元中，中央投入3318億元，平均每年1106億元，而2009年的中央財(cái)政預(yù)算僅為1180.56億元。

王隴德認(rèn)為，如果8500億元是衛(wèi)生領(lǐng)域的全部投入，那意味著實(shí)際增加的投入可能并不多，因?yàn)?008年全國衛(wèi)生投入的實(shí)際數(shù)字是2700多億元。按此標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)政三年正常投入達(dá)8100億元，8500億元只增加了約400億元。

財(cái)政部門始終對此不予置評。但近期決策層終于敲定，8500億元將作為新增投入，全部用于新醫(yī)改方案中所提出的五項(xiàng)改革開支。

在4月8日國務(wù)院新聞辦舉行的新聞發(fā)布會上，財(cái)政部副部長王軍宣布了這一消息。王軍稱，除這8500億元，各級政府還會繼續(xù)安排和相應(yīng)增加支持其他醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的資金投入，例如優(yōu)撫對象的醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、各級衛(wèi)生行政部門的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生人才國家助學(xué)貸款等。

財(cái)政部財(cái)政科學(xué)研究所副所長劉尚希分析，因?yàn)樨?cái)政部統(tǒng)計(jì)的2006年-2008年醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入總額為6237億元，其中2006年1421億元，2007年1990億元，2008年2826億元。今后三年用于五項(xiàng)重點(diǎn)改革的8500億元投入，比前三年全口徑的投入增長了36.3%，如果考慮到8500億元只是用于五項(xiàng)改革的增量，而非總量，那么“政府公共醫(yī)療衛(wèi)生投入的增長速度就更高了”。

財(cái)政部副部長王軍還表示，8500億元的流向重點(diǎn)向中西部傾斜;其主要部分將用于基層;有三分之二是用于需方(如醫(yī)療保障)，三分之一用于供方(如醫(yī)療機(jī)構(gòu))。投入供方的錢，主要用于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員的服務(wù)能力，使供方能夠更好地向需方提供服務(wù)。

這意味著，8500億元用于直接補(bǔ)貼公立醫(yī)院的數(shù)量將相對有限。根據(jù)《實(shí)施方案》，三年內(nèi)中央重點(diǎn)支持2000所左右縣級醫(yī)院建設(shè)，使每個縣至少有一所縣級醫(yī)院基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化水平;2009年，全面完成中央規(guī)劃支持的2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)，再支持改擴(kuò)建5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;支持邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)，三年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全國每個行政村都有衛(wèi)生室;三年內(nèi)新建、改造3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站;中央支持困難地區(qū)2400所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè);用三年時間，分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室培訓(xùn)醫(yī)療衛(wèi)生人員36萬人次、16萬人次和137萬人次。

王軍強(qiáng)調(diào)，增加8500億元的投入是測算數(shù)，至于每年的實(shí)際投入數(shù)，要通過各級政府的預(yù)算來進(jìn)行安排，并經(jīng)過法定的程序予以確認(rèn)。在未來三年中，可能各項(xiàng)支出間的結(jié)構(gòu)、比例、順序，一些具體的數(shù)字還會根據(jù)實(shí)際的情況作相應(yīng)調(diào)整。

大幅擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面

新醫(yī)改方案近期的五項(xiàng)改革重點(diǎn)中，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕將方案中完善各類醫(yī)療保險制度、提高待遇和擴(kuò)大覆蓋面的措施，視為“新方案最大的亮點(diǎn)”。

衛(wèi)生部部長陳竺對此也頗為看重。他曾指出，有了社會共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，才能讓國民有抵御重大疾病風(fēng)險的能力;醫(yī)療保障體系所動員出的社會力量，將是醫(yī)院最主要的收入來源。他認(rèn)為，如此醫(yī)院補(bǔ)償模式，不太容易養(yǎng)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大鍋飯”和“懶人”。而在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來，醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保者利益與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判和團(tuán)購，本身也是市場化的一種體現(xiàn)。

對于完善各類醫(yī)療保險制度，提高待遇和擴(kuò)大覆蓋面，方案的規(guī)定比較全面。其中提出，2009年將全面推開城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度;三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90%以上;將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額，分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上，等等。這意味著，醫(yī)療保障制度的廣度和深度都將增加。

“目前，全國的醫(yī)保基金每年籌來的錢挺多，大約有5000多億元;”顧昕說，全國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年給老百姓看病治病的收入也有5000多億元，“這就說明，只要照這個方向做下去，應(yīng)能有效減輕患者的負(fù)擔(dān)?！?/p>

中國的醫(yī)保機(jī)構(gòu)也存在著管理水平落后、“管辦不分”的問題，影響了醫(yī)療保障體系的實(shí)效。監(jiān)察部副部長、國家預(yù)防腐敗局副局長屈萬祥曾在2009年全國“兩會”期間指出，2008年全國醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余率高達(dá)32.8%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家10%左右的結(jié)余率。新方案對新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率，作出了極為具體的規(guī)定，要求其結(jié)余率原則上控制在15%以內(nèi)(指年度)，累計(jì)結(jié)余則不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。顧昕評價說，這是新方案中極為重要且具突破性的地方。

不過，方案對城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余并未提出具體控制指標(biāo)。

此外，對于醫(yī)保機(jī)構(gòu)的改革，《實(shí)施方案》提出鼓勵地方積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革;建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制;制定基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法;在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)，等等。上述措施，頗有可圈可點(diǎn)之處。

但哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國項(xiàng)目部主任、清華大學(xué)公共管理學(xué)院衛(wèi)生與發(fā)展研究中心主任劉遠(yuǎn)立提醒，新方案提出的全民保障制度，不僅應(yīng)關(guān)注其覆蓋的廣度、更要注意其執(zhí)行中的深度和力度。

醫(yī)院改革爭議

在醫(yī)療服務(wù)體系改革方面，與征求意見稿相比，新醫(yī)改方案并未有更多實(shí)質(zhì)性的變化。在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)探索實(shí)行收支兩條線，公立醫(yī)院藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，對有條件的醫(yī)院開展“超收上繳、差額補(bǔ)助”等內(nèi)容都被保留。

藥品加成是公立醫(yī)院資金來源的主要方式之一。新醫(yī)改方案提出:要通過設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)生勞務(wù)收費(fèi)、加強(qiáng)政府投入來逐步取消藥品加成，改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

北京大學(xué)人民醫(yī)院院長王杉稱:“醫(yī)院要自負(fù)盈虧，政府就要允許醫(yī)院用藥品加成的方式補(bǔ)齊這部分虧損;現(xiàn)在要把它去掉，哪怕是你逐步做這件事，也得明確用什么樣的方法進(jìn)行補(bǔ)償。”

但藥事服務(wù)費(fèi)能否補(bǔ)償?shù)轿?，受到眾多專家質(zhì)疑。在政府投入不足而又不愿真正放開市場的前提下，公立醫(yī)院如何改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”，答案仍不清晰。

在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來，推進(jìn)公立醫(yī)院的法人化治理結(jié)構(gòu)，管辦分開，并進(jìn)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)的付費(fèi)機(jī)制改革，十分重要。而衛(wèi)生部部長陳竺此前在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時指出，香港醫(yī)管局的模式，是他認(rèn)為比較理想的“管辦分開”模式。

中國社科院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員余暉則表示，要被改革的不光是公立醫(yī)院，還有管理公立醫(yī)院的政府部門。因?yàn)楸O(jiān)管者不能和被監(jiān)管的對象有財(cái)產(chǎn)、人事上各種各樣的勾連關(guān)系，否則會影響到監(jiān)管的中立性。

顯然，作為醫(yī)改最大難點(diǎn)的公立醫(yī)院改革，由于傳統(tǒng)體制、政府權(quán)力、財(cái)政實(shí)力的約束，其方向并不明確。因此，是否允許各地方在試點(diǎn)中嘗試不同的改革模式積極探索，至關(guān)重要。

一個真正的亮點(diǎn)是，新醫(yī)改方案提出，要積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu);鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院;民營醫(yī)院在醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項(xiàng)、職稱評定和繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享受同等待遇;對其在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。

很多專家都表示，如果上述原則能切實(shí)得到貫徹，中國醫(yī)療體系的服務(wù)供應(yīng)能力將大幅提升，由此帶來的競爭也能有效緩解“看病難、看病貴”的問題。

然而，上述原則是否能得到落實(shí)，他們表示擔(dān)憂。

與大型醫(yī)院相對應(yīng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，肩負(fù)著“首診”“看門人”的職責(zé)，也是未來三年醫(yī)改的重要建設(shè)對象?！秾?shí)施方案》提出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償。

財(cái)政部財(cái)政科學(xué)研究所副所長劉尚希認(rèn)為，這并不意味著吃大鍋飯，什么都由政府“包”起來，需要依據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，建立起相應(yīng)的激勵約束機(jī)制。

基本藥物制度遺憾

“物美價廉”的基本藥物，被眾多官員和專家認(rèn)為是降低醫(yī)藥費(fèi)用的關(guān)鍵之一。醫(yī)改方案的征求意見稿公布后，基本藥物制度也曾是各方爭論的焦點(diǎn)，其中，“由國家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)”“統(tǒng)一制定零售價”的規(guī)定遭到了眾多專家的質(zhì)疑，被認(rèn)為是過分強(qiáng)調(diào)了政府的干預(yù)，會導(dǎo)致基本藥物在生產(chǎn)、供應(yīng)過程中競爭不足、效率低下與產(chǎn)生腐敗。

在最終的新醫(yī)改方案和《實(shí)施方案》中，“定點(diǎn)生產(chǎn)”的規(guī)定被刪除，這被認(rèn)為是“市場派”專家呼吁的結(jié)果，也被認(rèn)為是決策者對市場機(jī)制的肯定。

方案明確，要建立基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)保障體系，在政府宏觀調(diào)控下充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)，保障群眾基本用藥。國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價格，在指導(dǎo)價格內(nèi)，由省級政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價格。

然而，如何避免政府招標(biāo)過程中的權(quán)力尋租和省級政府保護(hù)本地企業(yè)的沖動，將是制約基本藥物制度實(shí)效的重要因素。

此外，如何確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物仍是難題。《實(shí)施方案》給出的方法是，不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用率由衛(wèi)生行政部門規(guī)定;衛(wèi)生行政部門制訂臨床基本藥物應(yīng)用指南和基本藥物處方集，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)和監(jiān)管。

有專家就此質(zhì)疑說，衛(wèi)生行政部門規(guī)定的基本藥物使用率未必科學(xué)合理，還會干涉醫(yī)務(wù)人員的診療行為;制訂基本藥物應(yīng)用指南更是工程浩大，可能得不償失。

在2009年4月8日國新辦舉行的新聞發(fā)布會上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉表示，基本醫(yī)療保障藥物報銷目錄在今年4月底以前一定能夠公布?！?/p>

本刊記者王長勇對此文亦有貢獻(xiàn)