“新醫(yī)改方案”提供的醫(yī)療服務與保障不會是“普及公費醫(yī)療”，也不會是“全民大包干”

春城無處不飛花的時節(jié)，“新醫(yī)改方案”終于公之于眾。這套國人翹首經(jīng)年的方案包括兩份文件，一為《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，一為《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(下稱《方案》)，共計2萬余字，可稱既具綱領性又有操作性，輿論反應相當積極。

我們?yōu)椤靶箩t(yī)改方案”出臺感到欣喜和欣慰，但同時認為，需要強調(diào)對于醫(yī)改期待的理性態(tài)度。須知，人的就醫(yī)機會與權利，涉及生與死，是很容易情緒化的話題。而理性務實既是“新醫(yī)改方案”獲得執(zhí)行力的保障，也是未來構(gòu)建更理想的醫(yī)療保障體系的前提。

相對于中國目前的醫(yī)療保障和服務水平，“新醫(yī)改方案”無疑將帶來顯著的進步。雖經(jīng)改革開放30余年，中國取得經(jīng)濟上的巨大成就，但是，民眾醫(yī)療保障面過小，衛(wèi)生總費用中個人支出比例過高，醫(yī)療衛(wèi)生服務供應不足，已成公認的制度性缺憾，由此形成的“看病難、看病貴”近年來更使人詬病不已。

此次新醫(yī)改啟動，強調(diào)健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，逐步實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務均等化，并明確醫(yī)保覆蓋將遍及城鄉(xiāng);政府將以8500億元新增資金，主要用于補充城鎮(zhèn)普通居民和農(nóng)民的醫(yī)療保障，用于縣、鄉(xiāng)、村和城市社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生設施和人員隊伍建設，且將向中西部重點傾斜，確屬重大改進舉措。方案制訂得具體，有步驟、有指標、有時間表，完全可以想見，經(jīng)2009年-2011年三年落實后，公眾享受基本醫(yī)療保障和服務的局面會有明顯改觀。

縱如此，仍不可期待過高。這不僅因為“新醫(yī)改方案”的落實本身仍需耗時耗力，更重要的是，縱使方案按第一階段計劃全部落實，其提供的醫(yī)療服務與保障仍然只能是有限的，與某些人主張的“普及公費醫(yī)療”、與某些輿論熱炒的“全民大包干”差得很遠。

以醫(yī)療保障為例。中國目前實行四種形式的醫(yī)療社會保障，即“公費醫(yī)療”(主要適用于公務員和部分國有事業(yè)單位)、“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”、“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”。除“公費醫(yī)療”系指國家出資外，職工醫(yī)保是由企業(yè)和職工共同繳費，而城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的醫(yī)保均以受保個人自愿出資、國家補貼的方式完成。因種種原因，目前后三者，特別是城鄉(xiāng)居民的保障覆蓋面相當有限。

“新醫(yī)改方案”注重完善醫(yī)療保險制度、擴大覆蓋面，提出三年內(nèi)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的參保率達到90%以上。在實踐中，城鎮(zhèn)職工參保具有強制性，能否達標在于參保規(guī)定的執(zhí)行力度和廣度以及政策本身的可操作性;城鄉(xiāng)居民參保繼續(xù)遵循自愿原則，國家從明年起將增加補貼至每人每年120元，不過參保仍需個人繳費，可能還會有一些人不愿加入。也就是說，實施“新醫(yī)改方案”，保險覆蓋面將得以擴大，但還會有一部分人留在社會保障體制之外。

進入醫(yī)療保障制度，當然意味著看病可以報銷。但除公費醫(yī)療的受益者外，其余三類保險的對象都將面對報銷上限約束。《方案》提出，要“將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右”，而新農(nóng)合則可“提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上”。目前，全國農(nóng)民的人均年純收入僅4761元，西部地區(qū)約為3000元，以此推算，農(nóng)民，特別是貧困地區(qū)的農(nóng)民遇有大病重病，醫(yī)療費用的缺口仍然相當巨大。

現(xiàn)在還有一種輿論偏差，將“看病難、看病貴”歸咎于醫(yī)院及其營利動機，幻想醫(yī)改方案一旦出臺，能有個辦法“管住”醫(yī)院，從而讓看病的價格迅速降下來。

醫(yī)院運行機制、醫(yī)療資源布局乃至醫(yī)療定價，都是復雜的話題，此處不展開談，不過從“新醫(yī)改方案”也可以知道，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是看病貴的主因之一，但“藥品加成”是國家大幅降低投入后讓公立醫(yī)院自謀出路的辦法，怨不得醫(yī)院本身，“解鈴還需系鈴人”。此次《方案》只能“逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道”，而且在逐步取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入還要“通過增設藥事服務費、調(diào)整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決”。如此一增一減，醫(yī)改方案沒有也不可能承諾醫(yī)療服務的費用會有大幅下降。

其實，只要承認醫(yī)療技術進步意義重大，就應當承認，醫(yī)療費用的上漲才是必然趨勢。健康經(jīng)濟學表明，醫(yī)療費用的上漲是一種特殊的產(chǎn)業(yè)現(xiàn)象，其技術進步往往帶來費用的增加而非節(jié)約。在西方，醫(yī)療費用的上漲超過國民收入增長是一種常態(tài)。立足中國國情更應當看到，解決看病的難與貴只能是相對的;而惟有加快推進多元辦醫(yī)格局，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務的充分和競爭，同步建立合理有效的監(jiān)管框架，醫(yī)療費用的合理化才是可期的。

細心人不難看出，“新醫(yī)改方案”將分兩步實施:至2011年，可“明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’問題”;至2020年，將“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，基本適應人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進一步提高”。我們期望改革目標能夠順利實現(xiàn)，這意味著十年乃至更長時間的不懈努力。緣此，我們愈發(fā)主張今天的醫(yī)改期待能夠理性而務實?！?/p>

(本文刊于04月13日出版的2009年第8期《財經(jīng)》雜志)