蘇義剛

[關鍵詞]心臟;穿透傷;救治;文獻復習

[中圖分類號]R641 [文獻標識碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-157-01

心臟穿透傷(penetrating cardiac trauma,PCT),臨床上并非少見。近年發(fā)生率有增加的趨勢[1]。死亡率高。據報道入院前死亡率高達80%。在基層醫(yī)院救治難度大。作者于1997年和2009年分別在縣級基層醫(yī)院曾救治2例?，F報告分析如下:

1 病例報告

例1:男,10歲。因左胸刀刺傷后出血拌心慌氣急1h入院。查體:急性失血貌,面色蒼白,大汗淋漓,呼吸急促,心率126次/分,血壓7/5kPa,見左胸第5肋間骨中線內約1cm處約1.5cm的刀刺傷口,疑心、肺刺傷,急行左胸腔閉式引流引出不凝血800ml,仍有大量血液涌出,立即夾閉胸腔引流管。考慮心臟穿透傷大出血,緊急手術,術中見左胸壁穿透傷,心包及相對應的左心室前壁近心尖部有約1cm的裂傷口,不斷有血液涌出,左胸腔及心包腔有積血1200ml,心包腔內有血凝血塊,縫合修補心室裂口,心包腔及胸腔放置引流。術后恢復順利,住院19d治愈出院。隨訪10年恢復良好。

例2:男,49歲。因左胸刀刺傷后心慌,呼吸困難近3h入院。查體:大汗淋漓,呼吸急促,呼之不應,血壓40/0mmHg,心率150次/分。診斷考慮心臟穿透傷(心包填塞型)。由急診科直接送手術室緊急手術。術中在還未進入胸腔前即發(fā)生心跳停止,快速進胸后胸內心臟按壓,心跳復蘇成功。見心包內約100g血凝塊,清除血凝塊后,見左心室前壁有長約1.5cm的刀傷口,縫合修補左心室裂口,術后出現腦死亡,救治無效。術后兩月死亡。

2 討論

心臟穿透傷病情危重,死亡率高。特別是在基層醫(yī)院救治難度大。如果盡早做出診斷,及時有效搶救處理,盡快手術,可使許多傷者獲救。

診斷:PCT診斷只要依據受傷史和傷情,尤其是第4肋以下胸前區(qū)靠近胸骨緣到劍突附近上腹部的穿透傷者,結合有休克和(或)心包填塞表現,應考慮心臟穿透傷。多數學者認為按入院時臨床表現,對心臟穿透傷進行臨床分型,對指導臨床診治有意義[1,2]。但分型方法存在差異。梁貴友等將其分為亞臨床型和臨床型,臨床型又分為失血休克型和心包壓塞型[1]。江柏青等將其分為心包壓塞型,血胸型,腹型[2]。兩種分型方法都有其實用性。筆者較傾向于前一種分型方法,更能直觀的反映病情和指導診治。對可疑心臟穿透傷的亞臨床型患者,有學者提出心包穿刺,中心靜脈壓測定,超聲心動圖檢查,數字減影血管造影,胸腔鏡等檢查有助診斷[3]。而另一些學者認為不能依賴過多的輔助檢查而對可疑者行及時擴創(chuàng)探查[1,4]。筆者認為對可疑PCT者,應及時果斷擴創(chuàng)探查,爭取救治時間,爭取救治成功機會。

治療:緊急搶救及時手術是PCT救治成功的關鍵。一旦診斷成立應盡快建立快速輸液通道,輸血輸液。同時,直接送手術室緊急剖胸手術,才可能使更多傷者獲救。如果沒有手術條件的基層醫(yī)院,應以最快方式轉至最近有條件的醫(yī)院手術,同時轉送途中即通知接受單位做好手術準備。手術切口入路應取決于受傷部位及合并傷情況而定。對心房、心室的傷口可縫合修補。對冠狀動脈損傷者,遠端小分支損傷可結扎,近端主干損傷應修補或旁路移植術。對合并心內瓣膜損傷和室間隔,房間隔損傷者,應根據術者經驗和醫(yī)院條件行一期處理或分期處理,沒有體外循環(huán)條件的基層醫(yī)院要爭取先救命,然后轉至有條件的醫(yī)院二期處理。另外,術前,術中,術后的快速輸血,輸液,抗休克治療。術中安全有效的麻醉,術后的監(jiān)護觀察和即使的處理的各種并發(fā)癥,腦復蘇等在PCT的救治過程中占有重要地位。例1正是在診斷、治療過程中上述各方面都得到及時正確的處理,才取得滿意的效果。例2因院前時間較長,耽誤了最佳搶救時間,導致腦死亡,最后搶救無效死亡。

參考文獻:

[1] 梁貴友,石應康,楊建,等.心臟穿透傷224例的臨床分型和處理.中國胸心血管外科臨床雜志,2003,10:22-23.

[2] 江柏青,謝春發(fā),胡大仁,等.30例心臟穿透傷的急診救治.中華創(chuàng)傷雜志,2007,7:525-526.

[3] 李岳.心臟穿透傷2例診治體會.中華臨床醫(yī)藥,2004,5(23):65-66.

[4] 馬宏利,姜克勤,韓春生.開胸手術搶救心臟穿透上24例報告.山東醫(yī)藥,2007,7(19):29.

(收稿日期2009-06-27)