張　湘　王賽華　羅　俊

[關(guān)鍵詞]心力衰竭;同型半胱氨酸

[中圖分類號(hào)]R541.6+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1004-8650(2009)10-150-02

血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是以食物蛋氨酸為唯一來(lái)源的含硫氨基酸,是蛋氨酸代謝循環(huán)的重要中間產(chǎn)物,位于兩條代謝途徑的交點(diǎn):再甲基化途徑(依賴于葉酸和維生素B12參與的再甲基化再合成蛋氨酸)和轉(zhuǎn)硫化途徑(以維生素B6為輔助因子的轉(zhuǎn)硫基作用生成α-酮丁酸和半胱氨酸)。此外,細(xì)胞具有一種Hcy排除機(jī)制,可將細(xì)胞內(nèi)具有潛在細(xì)胞毒性的Hcy排到細(xì)胞外。這種機(jī)制協(xié)同上述兩種代謝途徑,維持細(xì)胞內(nèi)Hcy水平在較低的范圍。而從細(xì)胞內(nèi)排出的Hcy正是血漿Hcy的來(lái)源[1,2]。在Hcy 代謝過(guò)程中,葉酸、維生素B6、維生素B12是不可缺少的輔助因子,起關(guān)鍵性作用,由此可見(jiàn),Hcy與葉酸、維生素B6、維生素B12關(guān)系密切。高Hcy 血癥患者一般都有上述物質(zhì)攝入不足,其程度與的Hcy量呈反比關(guān)系,因此對(duì)于高Hcy的治療一般認(rèn)為采用補(bǔ)充葉酸和維生素。

國(guó)外前瞻性研究表明,Hcy水平升高與心腦血管疾病有著密切聯(lián)系,并顯示在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制中,高Hcy血癥是一種獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[3]。Coen等[4]測(cè)定878 例老人血中Hcy水平發(fā)現(xiàn):在普通老人群體中,高Hcy是普遍存在的,并且與冠心病、腦血管疾病發(fā)病密切相關(guān),它是非高血壓老年男性冠心病與致死性腦血管病非常好的標(biāo)志因子。心腦血管疾病是復(fù)雜性疾病,是遺傳因素和多種內(nèi)外環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。除傳統(tǒng)危險(xiǎn)因子外,近年來(lái)逐步確立了Hcy在心腦血管疾病發(fā)病中的作用[5]。Hcy引起心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制[6]涉及損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖、引起凝血及抗凝血功能紊亂等。預(yù)防或治療性補(bǔ)充葉酸、維生素B6、維生素B12降低血漿Hcy已成為降低動(dòng)脈粥樣硬化性血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的方法之一 [5]。葉酸、維生素B6、維生素B12通過(guò)參與Hcy代謝,起作用調(diào)節(jié)與減少Hcy作用,由此可降低心血管疾病危險(xiǎn)性。

心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿。許多流行病學(xué)研究證實(shí),高齡、心肌梗死、高血壓、瓣膜病以及糖尿病等都是心力衰竭的重要危險(xiǎn)因素。盡管許多研究者認(rèn)為血漿Hcy水平升高是引起心力衰竭前體的多種心血管疾病 (包括冠心病和卒中)的已知的重要危險(xiǎn)因素,但Hcy與心力衰竭之間的關(guān)系尚未明確[7,8]。Vasan等[9]對(duì)2491例無(wú)心肌梗死病史的心力衰竭患者進(jìn)行隨訪研究后指出,血漿Hcy水平是心力衰竭發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。他們?cè)谠撗芯宽?xiàng)目中發(fā)現(xiàn),實(shí)際上這種Hcy含量的異常變化與心力衰竭的相關(guān)性更為密切:對(duì)于那些尚未出現(xiàn)心臟病癥狀的人來(lái)說(shuō),Hcy含量的升高意味著他們患心力衰竭的危險(xiǎn)可增加一倍。血性心力衰竭患者的血漿Hcy水平升高,提示血漿Hcy可能在心力衰竭發(fā)展中起重要作用。

國(guó)內(nèi)陳曉文等[10]報(bào)告了106例心力衰竭患者與相應(yīng)年齡段的心功能正常的對(duì)照組相比,結(jié)果發(fā)現(xiàn)充血性心力衰竭患者血漿Hcy水平明顯升高,其中從未接受過(guò)心力衰竭治療的初診患者血漿Hcy則相對(duì)更高。相關(guān)性分析還發(fā)現(xiàn),血漿Hcy水平與患者左室舒張末期內(nèi)徑和左室收縮末期內(nèi)徑呈正相關(guān),與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)。該項(xiàng)研究選擇的106例心力衰竭患者既往均無(wú)急性或陳舊性心肌梗死病史,血漿Hcy水平明顯升高提示在眾所周知的引起缺血機(jī)制之外,可能還有非缺血途徑發(fā)揮著作用。心肌對(duì)于Hcy所致的損傷非常易感。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn),Hcy水平升高所造成的影響更多的是在細(xì)胞外基質(zhì),增加基質(zhì)金屬蛋白酶活性,加劇心肌纖維化,導(dǎo)致左心室重構(gòu),最終造成心力衰竭。Hcy是體內(nèi)重要的氧化物質(zhì)來(lái)源,產(chǎn)生的過(guò)氧化物對(duì)心肌的損傷也是導(dǎo)致心力衰竭的原因之一。國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)心力衰竭與Hcy研究提示心衰患者中高Hcy血癥較常見(jiàn)。心衰患者中有無(wú)冠心病對(duì)Hcy水平無(wú)明顯影響,隨心衰程度加重,血清Hcy水平有升高趨勢(shì),相關(guān)性分析顯示心衰患者中Hcy水平與入院時(shí)的收縮壓、舒張壓、血糖呈正相關(guān),提示在心衰患者中合并糖尿病、高血壓的患者可能高Hcy血癥發(fā)生率更高[11]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)在需要心臟移植的嚴(yán)重心衰患者中Hcy水平明顯增加,普遍存在高Hcy血癥(約89%),其中缺血性心臟病和非缺血性心肌病患者間Hcy水平無(wú)差異,認(rèn)為Hcy升高與心衰的病因無(wú)關(guān)[12]。

心力衰竭患者中Hcy升高可能與營(yíng)養(yǎng)不良、腎功能不全有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)缺乏(如葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂)可影響Hcy在體內(nèi)的代謝途徑,造成高Hcy血癥。國(guó)內(nèi)湯群等[13]研究分析了688例正常健康人血漿Hcy濃度與葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂的關(guān)系,結(jié)果提示,血漿Hcy濃度與葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂呈強(qiáng)負(fù)相關(guān),校正年齡、性別后,高Hcy血癥仍與葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂的水平低下有非常顯著的關(guān)系。血漿Hcy濃度與葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂相關(guān)性在一些心血管疾病中(如冠心病)也客觀存在[14],推測(cè)心衰患者中血漿Hcy水平與葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂的相關(guān)性也可能存在。在心衰患者中血漿Hcy水平與葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂的相關(guān)性有待進(jìn)一步探討。

高Hcy可通過(guò)氧化應(yīng)激和激活基質(zhì)金屬蛋白酶損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管功能,促進(jìn)凝血、血小板黏附和聚集,抑制纖溶活性,促進(jìn)血栓形成,促進(jìn)炎癥反應(yīng),從而參與心衰的進(jìn)展和增加心衰患者的心血管事件危險(xiǎn)[15]。影響血漿Hcy水平的因素眾多,但幾無(wú)例外,都是通過(guò)影響其代謝途徑而起作用。血漿葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂水平可能是眾多因素中對(duì)血漿Hcy平影響最大的因素之一。給予口服復(fù)合葉酸制劑(維生素B₆、維生素B₁₂)能顯著降低冠心病患者血漿Hcy水平[14,16]。陳曉文等[10]對(duì)106例心力衰竭患者研究顯示,規(guī)則服用ACEI和(或)B受體阻滯劑的復(fù)診患者,其血漿Hcy水平與未接受任何治療的初診患者相比較低,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。對(duì)心力衰竭患者對(duì)給予葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂干預(yù)或強(qiáng)化抗心力衰竭治療,能否降低血漿Hcy水平,對(duì)心功能是否有影響尚需進(jìn)一步臨床觀察。

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(收稿日期2009-07-14)