林翠娥　張　雪　顏景穎

[摘要]目的 探討通過護(hù)理干預(yù)減少吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)術(shù)后早期尿潴留的發(fā)生率。方法 通過對我科73例PPH術(shù)后患者實施護(hù)理干預(yù),分析尿潴留原因,采取相應(yīng)護(hù)理措施,減少尿潴留發(fā)生。結(jié)果 PPH術(shù)后患者自主排尿54例,占總?cè)藬?shù)74.0%,發(fā)生尿潴留并導(dǎo)尿7例,占總?cè)藬?shù)9.6%。結(jié)論 通過對PPH術(shù)后患者早期實施護(hù)理干預(yù)能有效減少尿潴留的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]PPH術(shù);尿潴留;護(hù)理

[中圖分類號]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-097-03

PPH術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH),又稱吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù),是近年來逐漸在我國開展起來的一種借助吻合器治療痔瘡的新方法,具有技術(shù)安全、療效可靠、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。但尿潴留是PPH術(shù)后早期8小時內(nèi)最常見的并發(fā)癥,常導(dǎo)致患者下腹部脹滿不適、煩躁等。傅傳剛等報道52例PPH術(shù)后導(dǎo)尿者34例,尿潴留發(fā)生率65.4%[1]。2009年1-6月,我們通過護(hù)理干預(yù)觀察PPH術(shù)后患者73例,尿潴留發(fā)生率26.0%,有效減少了尿潴留的發(fā)生?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

73例混合痔住院病人,最大年齡78歲,最小年齡21歲,平均(39.1±2)歲。病程最長30年,最短1年,平均4.7年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

如果患者在術(shù)后8h內(nèi)排出小便可視為正常;若小便在術(shù)后8h內(nèi)不能排出,膀胱內(nèi)尿量大于600ml,出現(xiàn)腹脹難受、排尿困難,或者患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量大于100ml,即診斷為術(shù)后尿潴留[2]。做局部按摩、熱敷、誘導(dǎo)或藥物療法等對癥處理能自行排尿者,為輕度尿潴留;膀胱充盈明顯,不能自行排尿,必須通過導(dǎo)尿者為重度尿潴留[3]。查體:膀胱充盈明顯,恥骨上方可捫及圓形膨隆,叩診呈濁音。

1.3 結(jié)果

本組病例中發(fā)生術(shù)后自主排尿54例,占總?cè)藬?shù)74.0%,尿潴留19例,發(fā)生率為26.0%,其中輕度尿潴留12例(16.4%),重度尿潴留7例(9.6%)。

2 原因分析

2.1 麻醉影響

PPH手術(shù)一般采用骶管麻醉或硬膜外麻醉,以上兩種麻醉方式除能引起肛門部位感覺功能喪失及肛門括約肌松弛外,對會陰部、盆腔骶神經(jīng)都有麻醉作用,阻斷了排尿反射初級中樞,使膀胱平滑肌收縮無力,腹肌、膈肌等收縮力減弱,干擾生理性排尿功能,以致排尿不暢或不能自行排尿,增加尿潴留發(fā)生;麻醉越深,時間越長,發(fā)生尿潴留的可能性就越大。另外,有些醫(yī)院麻醉科對部分畏懼疼痛的患者行腰硬聯(lián)合麻醉后,椎管內(nèi)置管安裝鎮(zhèn)痛泵,持續(xù)給藥48小時,鎮(zhèn)痛的同時在一定程度上增加了術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。

2.2 手術(shù)刺激

由于PPH術(shù)吻合口在齒狀線以上,受內(nèi)臟神經(jīng)支配,故術(shù)后傷口疼痛輕微。但該手術(shù)環(huán)形切除了直腸下端部分黏膜,若切除范圍廣,黏膜端-端吻合后局部張力大;或荷包縫合過深,黏膜切除吻合時損傷黏膜下神經(jīng)感受器,吻合口對植物神經(jīng)叢的刺激均可引起下腹墜脹難忍、排尿困難。另一方面,PPH術(shù)對外痔治療效果差強(qiáng)人意,因此,對于混合痔病例,術(shù)者往往行PPH術(shù)后,再行外痔切除術(shù),以達(dá)到肛門整形美容的目的。但肛緣外痔區(qū)為體神經(jīng)分布,對疼痛敏感,反射性引起尿道括約肌痙攣而發(fā)生尿潴留。而患者由于肛門疼痛而不敢增加腹壓用力排尿,進(jìn)一步加重尿潴留。

2.3 精神因素

由于對疾病、手術(shù)和麻醉等相關(guān)知識缺乏全面、正確的了解以及過分強(qiáng)調(diào)患者角色,使患者心理適應(yīng)能力差,對手術(shù)后的生理功能影響不能客觀面對,導(dǎo)致精神過度緊張。交感神經(jīng)興奮,膀胱逼尿肌舒張,尿道括約肌收縮,從而出現(xiàn)排尿困難及尿潴留。另外,PPH術(shù)需要使用一次性吻合器價格昂貴,給部分患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時心理期望值較高,一旦出現(xiàn)身體不適則容易產(chǎn)生焦慮、緊張。

2.4 丁字帶壓迫

我們痔瘺疾病術(shù)后常規(guī)使用丁字帶加壓包扎,特別是針對肛周有切口者。由于丁字帶在下腹部橫行勒緊,經(jīng)過膀胱體表區(qū)域,使膀胱充盈及腹肌運(yùn)動受限,膀胱壁感受器敏感性降低,導(dǎo)致排尿困難。

2.5 基礎(chǔ)疾病

術(shù)前存在尿路感染、尿路梗阻、前列腺肥大等基礎(chǔ)疾病患者,PPH術(shù)后發(fā)生尿潴留機(jī)會增加。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理:護(hù)士應(yīng)與患者建立良好護(hù)患關(guān)系。由于長期受疾病困擾,以及對疾病、手術(shù)和麻醉等相關(guān)知識缺乏全面了解,大多數(shù)患者術(shù)前會出現(xiàn)精神緊張、焦慮不安等情緒,擔(dān)心手術(shù)療效、手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平及術(shù)后是否復(fù)發(fā)等。因此,熱情、誠懇地與患者溝通交流,耐心解答患者提出的各種問題,是取得患者信任的關(guān)鍵。及時了解患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況,針對PPH術(shù)需使用一次性吻合器的問題,應(yīng)該術(shù)前告知患者PPH各種吻合器的大概費(fèi)用及醫(yī)保報銷比例等情況,使其明明白白消費(fèi)。術(shù)前講解PPH手術(shù)相關(guān)知識,說明手術(shù)必要性,及大致手術(shù)過程?？梢栽谝欢ǔ潭壬蠝p少患者焦慮、緊張的心理。另外,讓患者與已行PPH術(shù)的病友交流心得體會,也是消除患者焦慮、緊張心理較為奏效的方法。同時增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員信任感與安全感,能夠積極配合治療。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前12h禁食、4h禁飲,術(shù)晨清潔灌腸至排出水樣便為度,是常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備。強(qiáng)調(diào)進(jìn)手術(shù)室前排空尿液,盡量避免靜脈輸液,有助于防止術(shù)后膀胱過早充盈,減少尿潴留的發(fā)生。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 心理護(hù)理:手術(shù)完成2小時后,由于麻醉藥品作用逐步消退,患者逐漸出現(xiàn)下腹墜脹不適、肛門切口疼痛?；颊唛_始出現(xiàn)緊張,肛門不自主收縮,引起尿道括約肌收縮,導(dǎo)致排尿困難。因此,護(hù)士術(shù)后要經(jīng)常巡視病房并觀察病情,及時、主動給予安慰,說明所出現(xiàn)的不適癥狀均是一過性,隨時間推移會逐步消失的,并對其痛苦表示同情和理解。及時通知主管醫(yī)生察看、安慰病人,均有利于緩解患者緊張情緒,防止尿潴留發(fā)生。

3.2.2 觀察排尿:尿潴留患者主要表現(xiàn)為主訴小便困難,查體下腹部膀胱體表區(qū)觸診有尿意感,叩診呈濁音。重度膀胱充盈患者可有小便數(shù)滴從尿道口溢出,即充盈性尿失禁。正確判斷尿尿潴留是做好尿潴留護(hù)理重要的第一步。

患者安返病房后2-3h開始督促其主動排尿,鼓勵患者爭取在術(shù)后3-5h內(nèi)完成首次排尿[4]。術(shù)后6h若仍未排尿,且無尿意者可鼓勵其喝水,500ml/次,喝水1次/15min,通過短時間內(nèi)大量攝入水分從而達(dá)到利尿效果。對不習(xí)慣在床上排尿者,在不影響病情的情況下可協(xié)助其到廁所站立排尿;臨廁時,讓其聆聽流水聲進(jìn)行誘導(dǎo),利用條件反射激發(fā)其產(chǎn)生尿意;或用50℃左右的溫水沖洗患者會陰部,刺激尿道周圍神經(jīng)感受器,促進(jìn)排尿;或用50-60℃的熱毛巾、熱水袋、炒茴香等外敷下腹部膀胱區(qū),并順時針輕輕按摩,15-20min/次,以緩解尿道括約肌痙攣;或按醫(yī)囑予新斯的明注射液0.5-1mg肌肉注射。

3.2.3 疼痛護(hù)理:術(shù)后觀察患者疼痛的性質(zhì)、程度,并根據(jù)具體情況,先指導(dǎo)患者一些放松方法以減輕疼痛,例如聽音樂、聊天、看書,請患者最親近、最信賴的人與之交淡,使患者分散注意力,一定程度上可減輕患者疼痛。必要時,請示醫(yī)生予曲馬多、杜冷丁等鎮(zhèn)痛藥物。

3.2.4 松解丁字帶:因混合痔而行PPH術(shù)者肛緣外痔切口多數(shù)比較小,而且數(shù)量少,術(shù)后外痔切口很少發(fā)生出血。因此,在術(shù)后3h可逐漸松解丁字帶,緩解敷料對肛門括約肌壓迫,減少下腹部的壓力,有利于膀胱平滑肌運(yùn)動恢復(fù)。

3.2.5 如果以上措施均無明顯效果,經(jīng)檢查患者膀胱過度充盈,或術(shù)后8h未排小便者,應(yīng)及時采用導(dǎo)尿術(shù)。導(dǎo)尿時必須嚴(yán)格無菌操作,緩慢排空膨脹的膀胱,每次放出尿量不宜超過1000ml。否則,突然快速降低膀胱內(nèi)壓可引起膀胱損傷,發(fā)生虛脫和血尿,或?qū)е掳螂准o力誘發(fā)張力性尿潴留。

4 小結(jié)

PPH術(shù)現(xiàn)已被人們廣泛接受,但PPH術(shù)后最常發(fā)生尿潴留,給患者帶來極大的痛苦,而且多發(fā)生在術(shù)后8h內(nèi)。筆者通過對PPH術(shù)后尿潴留發(fā)生原因進(jìn)行分析,提出相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理對策,有效地減少了術(shù)后尿潴留的發(fā)生,對減輕患者痛苦,促進(jìn)患者早日康復(fù)具有一定的臨床意義。

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(收稿日期2009-06-22)