李子峰　郝　志

[關(guān)鍵詞]青少年;神經(jīng)性厭食癥;心理干預

[中圖分類號]R473.74 [文獻標識碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-086-03

1 概述

神經(jīng)性厭食癥多見于青春期女孩和年輕婦女。以長期原因不明的厭食,顯著的體重減輕和閉經(jīng)為其特征。發(fā)病年齡在10歲以上,女性青少年為多見,若不及時治療,可導致嚴重的營養(yǎng)不良與極度衰竭,影響青少年的身心健康與發(fā)育。

2 病因

神經(jīng)性厭食的根本原因不清楚,但越來越多的證據(jù)顯示社會文化及生物學因素間的相互作用對發(fā)病有影響,特異性較低的心理機制與人格易感性作用也應考慮。

2.1 個性因素

本癥患者個性多為內(nèi)向不穩(wěn)定型,表現(xiàn)為好強、固執(zhí)、任性、依賴、內(nèi)向和敏感多疑。人格特點是對各種刺激反應過于強烈,易產(chǎn)生焦慮、緊張和抑郁情緒。人格的形成為遺傳與環(huán)境因素相互影響的結(jié)果,個性形成與遺傳因素有關(guān),機理目前還不清楚,但更易受社會文化背景的影響。

2.2 社會心理因素

會心理因素是神經(jīng)性厭食產(chǎn)生和發(fā)展的主因。主要致病心理原因有:

2.2.1 社會適應。青春期,身體和心理上都急劇變化,對第二性征的出現(xiàn)容易產(chǎn)生恐懼不安,羞怯感,有使自己的體形保持或恢復到發(fā)育前“苗條”的愿望,但這僅是表象,痊愈后的患者袒露害怕成為青少年,事實上是害怕新的社會要求,如人際交往、學業(yè)壓力。青春期是神經(jīng)性厭食癥發(fā)病率最高的時期。

2.2.2 家庭因素。厭食癥患者的家庭通常表現(xiàn)對孩子過度保護,過度干涉,或家庭關(guān)系僵硬,充滿矛盾沖突。研究發(fā)現(xiàn),控制感強的家庭中成長的孩子通常通過使性子如拒絕飲食,自殺為要求控制整個家庭,以達到自我控制。而處于不斷矛盾和沖突家庭中的孩子則以疾病吸引全家注意力從而化解家庭矛盾和沖突。

2.2.3 價值觀念。社會觀念左右著胖瘦美丑的標準,以瘦為美的認識誤區(qū)。這就是為什么隨著社會文明及生活水平不斷提高,而以消瘦為特征的神經(jīng)性厭食癥患病率卻呈明顯的逐步上升趨勢,尤其在某些職業(yè)中,如芭蕾舞演員、時裝模特中,該癥的患病率是同齡普通人群的3-4倍。

2.2.4 生物因素。神經(jīng)性厭食癥患者存在明顯的下丘腦功能異常的表現(xiàn),如月經(jīng)紊亂或閉經(jīng),血液中甲狀腺素水平低,食欲及進食量的異常,情緒低落或煩躁等。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

3.1 臨床表現(xiàn)

發(fā)病一般多隱蔽,特征為故意限制飲食,使體重降至明顯低于正常的標準,為此采取過度運動、引吐、導瀉等方法以減輕體重。常有過分擔心發(fā)胖,甚至已以明顯消瘦仍自認為太胖,即使醫(yī)生進行解釋也無效。部分病人可以用胃漲不適,食欲下降等理由來解釋其限制飲食。有的病人可有間歇發(fā)作的暴飲暴食。本癥并非軀體疾病所致的體重減輕,病人節(jié)食也不是其他精神障礙的繼發(fā)癥狀。常有營養(yǎng)不良、代謝和內(nèi)分泌紊亂,女性可出現(xiàn)閉經(jīng),男性可有性功能減退,青春期前的病人性器官呈幼稚型。但閉經(jīng)而陰毛不脫,是本癥的特點,可用以與全垂體功能減退癥相區(qū)別,但到后來可有乏力、易倦和憂郁感。

3.2 診斷標準

①明顯的體重減輕比正常平均體重減輕15%以上,或者Quetelet體重指數(shù)為17.5或更低,或在青春期前沒有達到所期望的軀體增長標準,并有發(fā)育延遲或停止;②自大故意造成體重減輕,至少有下列1項:回避“導致發(fā)胖的食物”、自我誘發(fā)嘔吐、自我引發(fā)排便、過度運動、服用厭食劑或利尿劑等;③常可有病理性怕胖:④常可有下丘腦-垂體-性腺軸的廣泛內(nèi)分泌紊亂:女性表現(xiàn)為閉經(jīng)(停經(jīng)至少已3個連續(xù)月經(jīng)周期,但婦女如用激素替代治療可出現(xiàn)持續(xù)陰道出血,最常見的是用避孕藥),男性表現(xiàn)為性興趣喪失或性功能低下。可有生長激素升高,皮質(zhì)醇濃度上升,外周甲狀腺代謝異常,及胰島素分泌異常;⑤癥狀至少已3個月;⑥可有間歇發(fā)作的暴飲暴食;⑦排除軀體疾病所致的體重減輕。

4 心理干預

由于神經(jīng)性厭食是心理情緒因素造成的進食行為障礙,所以心理治療是治療、根除和預防本癥復發(fā)的關(guān)鍵。對于神經(jīng)性厭食后,營養(yǎng)極差又有嘔吐或堅決拒食者,可在醫(yī)院采用靜脈補液或靜脈營養(yǎng),輸人白蛋白,甚至輸血;如有嚴重并發(fā)癥的,要先對癥治療,以達到臨床和營養(yǎng)狀態(tài)的穩(wěn)定。

4.1 情感干預

神經(jīng)性厭食的心理治療基礎在于對患者共感,疏導和傾聽。理解患者的病態(tài)認知與矛盾心理,認可其合理想法,充分尊重患者人格,多傾聽,積極回應,取得患者的信任,對于澄清生理饑餓和心理困惑的差別是非常重要的?；颊咄ǔ５种浦委?不承認自己有疾病甚至拒絕交流,因而在心理治療時以其他類似患者為例進行陳述是易于接受的,如“我從其他孩子那里獲知的最重要的一點是對飲食和胖瘦的焦慮。而這僅是煙霧彈,不是真正的病情。真正的病情一定與你感覺自己的方式有關(guān)。每個人都認為你做的很好、很優(yōu)秀,然而問題是你認為自己做的不夠好,你害怕辜負他人的期望,對自己是平凡、普通的存在極大的恐懼——僅僅害怕不夠好。異常飲食就始于這樣的焦慮……”大多數(shù)患者驚訝于治療師表述了他們秘密的想法和感受。治療師取得患者初步信任后,可在交談中穿插傳授有關(guān)本病的知識及治療方案、目的和方法等,使患者在無意識中接受心理治療。

4.2 認知療法

取得患者信任基礎上,幫助患者揭開錯誤信念,讓她意識到自己的資源和價值,引導患者進行自我剖析,首先克服“過度完美”的想法,要用自己的主張和看法對待不同的評價,接受正確的評價,不斷完善自我,塑造自我,而不是盲目接受不良評價,盲目減肥。其次,分析節(jié)食對身體的影響,合理節(jié)食可使身材苗條、減少各種并發(fā)癥,對健康有益;過度節(jié)食可導致抵抗力下降,損害健康,出現(xiàn)閉經(jīng)、胃腸道不適、水及電解質(zhì)紊亂等,嚴重者導致不同程度腦萎縮,甚至死亡。第三,共同討論健康美的標準,鼓勵患者說出或指出自認為“美”的人員,與患者討論對健康的看法,理想體重指標、奎特利體重指數(shù)等,逐漸改變患者對美的錯誤認識。第四,建立良好的進食模式,指導正常的進食行為;根據(jù)患者具體情況配合營養(yǎng)師制定早中晚三餐飲食;建立飲食對照表,作好進食行為記錄,如進食時間、進食內(nèi)容、進食量、進食后半小時的行為與感受等;患者出現(xiàn)良好的進食行為時,給予精神與物質(zhì)上的獎勵,出現(xiàn)不合作、厭食明顯時,予批評教育,以促進良好進食行為的建立與鞏固。

4.3 家庭療法

家庭治療的目標不僅是改變病人本身,而且要改變其家庭功能系統(tǒng)。神經(jīng)性厭食的發(fā)展與異常的家庭模式緊密相關(guān),厭食癥家庭的特點是父母傾向于將家庭生活描述為和諧完美的,家庭成員不直接回答問題而引用他人的話來描述。家庭治療中,治療師給出議題“感受是什么導致了疾病?”注意給每個成員說話的機會,而且只能以自己的名義陳述想法。這樣的情境中,潛在的家庭或婚姻問題就會暴露。一旦問題公開化,隨著問題解決,患者身體、心理上就可從限制的家庭氛圍中解脫出來,病情得到改善。識別潛在的互動模式,通過對互動模式的挑戰(zhàn),使病人的家庭系統(tǒng)發(fā)生改變,進而使整個家庭系統(tǒng)的功能發(fā)生變化。治療的短期目標是使用行為技術(shù)使病人在幾星期內(nèi)減輕癥狀,恢復進食并增加體重。短期目標實現(xiàn)后,進入長期目標,使用家庭治療技術(shù)改變病人的家庭系統(tǒng),對家庭中積極的方面予以肯定和支持,對家庭中互動模式予以挑戰(zhàn)。家庭治療專家認為,此時治療才真正的開始。

4.4 團體輔導

患者在團體治療中感受到安全、信任、互相接納的氣氛;在此氣氛中成員通過角色扮演、心理劇等形式重新演繹早期受損的人際交往經(jīng)歷,學習如何與人建立融洽關(guān)系,如何坦誠愉快與人交往的技術(shù);學習感覺、情緒表達與處理,促進成長,改善適應。同時鼓勵患者積極主動參加病友間的娛樂活動以及團體外友誼的發(fā)展,逐步培養(yǎng)自我表達能力,樹立較強的自我。

(收稿日期2009-07-11)