周秀懷

[關(guān)鍵詞]肝葉切除;肝內(nèi)膽管結(jié)石

[中圖分類號]R364.2+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-077-02

肝內(nèi)膽管結(jié)石(IHL)是指肝管分叉部位以上的肝膽管結(jié)石,發(fā)病率較高,結(jié)石易殘留及復(fù)發(fā),是外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石往往沿病變膽管樹呈區(qū)域性或節(jié)段性分布,肝葉切除能最大限度地清除含結(jié)石、膽管狹窄及擴(kuò)張的病灶,是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的方法[1]。2004年1月-2007年12月,我院外科采用肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石62例,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共62例,男25例,女37例;年齡21-66歲,平均43歲;首次手術(shù)者51例,再次手術(shù)者9例,第三次手術(shù)者2例;均有不同程度的右上腹疼痛、畏寒、發(fā)熱病史。伴有黃疸26例(41.9%);術(shù)前超聲均提示為肝內(nèi)膽管結(jié)石,其中55例經(jīng)CT、核磁共振或ERCP進(jìn)一步明確診斷。

1.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石的分型與分布

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組于2003年廈門會議上根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布及受累膽管和肝臟的病變程度將肝內(nèi)膽管結(jié)石分為3型[2]:①Ⅰ型(局限型):結(jié)石局限于肝段或肝段膽管內(nèi),肝臟受累及膽管輕微病變。②Ⅱ型(區(qū)域型):結(jié)石區(qū)域性分布于肝內(nèi)膽管內(nèi),充滿一個或幾個肝段,合并病變區(qū)段肝管狹窄及受累肝段萎縮。③Ⅲ型(彌漫型):分為3個亞型,a型為不伴有明顯萎縮肝實(shí)質(zhì)和纖維化;b型伴有區(qū)域性萎縮肝實(shí)質(zhì)和纖維化,合并萎縮病變區(qū)主肝管的狹窄;c型伴有廣泛性纖維化的肝實(shí)質(zhì),形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥,伴有匯合部以下或左右肝管膽管的嚴(yán)重狹窄。本組62例患者Ⅰ型3例(4.8%),Ⅱ型59例(95.2%)。

1.3 手術(shù)方式

均行相應(yīng)的肝葉肝段切除,其中左肝外葉切除44例(70.9%),左半肝切除12例(19.4%),右肝第6段切除2例(3.2%),不規(guī)則左右肝切除4例(6.5%)。肝切除后行外引流57例,其中T管引流48例,U管引流9例,附加膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)15例,行高位膽管狹窄整形4例。

2 結(jié)果

全組術(shù)后無死亡病例,結(jié)石殘留10例(16.1%),其中左肝內(nèi)葉8例,右肝后葉2例。術(shù)后膽道鏡成功取石8例。并發(fā)癥7例(11.3%),其中切口感染1例,肺部感染3例,膈下感染1例,消化道出血1例,膽瘺1例,均經(jīng)治療后康復(fù)。隨訪42例(67.7%),隨訪時間1-4年,平均2.1年。癥狀完全消除者36例(85.7%),偶有上腹不適,無需服藥治療者4例,經(jīng)MRCP檢查膽總管下端狹窄,結(jié)石復(fù)發(fā)者2例。

3 討論

3.1 降低殘石率

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療受結(jié)石數(shù)量、分布范圍、肝膽管的病變程度以及手術(shù)方式等因素影響,可導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生,如何減少結(jié)石殘留對手術(shù)成敗至關(guān)重要?，F(xiàn)總結(jié)歸納以下三點(diǎn):①術(shù)前全面影像檢查及明確診斷。術(shù)前超聲、CT、MRCP、ERCP、PTC是診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要措施。通過術(shù)前全面的影像檢查可以幫助明確結(jié)石的分布,膽管狹窄的部位、程度及擴(kuò)張膽管情況,幫助術(shù)者做出準(zhǔn)確的定性定位診斷及恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案,降低殘石率,減少并發(fā)癥。本組62例均行超聲檢查,其中55例加行CT、MRCP或ERCP檢查,術(shù)后結(jié)石殘留10例(16.1%)。②術(shù)中膽道造影、膽道鏡。術(shù)中膽道造影可進(jìn)一步明確膽管結(jié)石位置及膽管狹窄情況。膽道鏡是一種纖維內(nèi)鏡,不僅成像清晰且鏡身可彎曲度大,對肝內(nèi)膽管檢查時無明顯死角[3],可以兼?zhèn)淙∈?、沖洗、擴(kuò)張等功能。術(shù)中膽道鏡的使用可以發(fā)現(xiàn)隱秘的殘留結(jié)石并將其取出,可大大降低殘石率。術(shù)后經(jīng)T型管或皮下隧道應(yīng)用膽道鏡碎石或取石可使殘石的發(fā)生率進(jìn)一步降低[4]。本組術(shù)中使用膽道鏡配合取石8例,均無殘留結(jié)石,應(yīng)重視、推廣術(shù)中膽道鏡的使用。③術(shù)中仔細(xì)膽道探查及反復(fù)沖洗。術(shù)中行肝葉切除后應(yīng)自肝斷面膽管開口仔細(xì)探查各膽管分支是否有殘留結(jié)石,并插入導(dǎo)管用生理鹽水反復(fù)沖洗,多可沖洗出殘留的泥沙樣小結(jié)石,且可將原有積膿的膽管沖洗干凈,減少術(shù)后發(fā)熱、感染等并發(fā)癥。

3.2 病變肝葉切除的重要性

肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療原則是“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”,其中“去除病灶”是核心,而“解除梗阻”、“通暢引流”都是針對肝膽管結(jié)石病的并發(fā)癥來緩解癥狀的[5]。廣泛肝內(nèi)結(jié)石和肝實(shí)質(zhì)的不可逆病理改變是術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)及外科治療失敗的根本原因。結(jié)石長期刺激和炎癥反復(fù)發(fā)作還可以誘發(fā)膽管腺瘤樣增生和腺癌。故對肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療,不單只是膽管切開引流及膽腸吻合內(nèi)引流,切除病變嚴(yán)重的肝葉不僅可以清除病灶,切除狹窄膽管,還可從肝膽管口會師取石,降低殘石率,減少結(jié)石再生的機(jī)會,同時可減少膽管腺瘤樣增生和腺癌的發(fā)生率,是治療本病的關(guān)鍵。肝葉切除后通暢的膽道引流是十分必要的,可分為T管引流、U管引流及膽腸內(nèi)引流,應(yīng)根據(jù)具體情況采取適當(dāng)?shù)哪懙酪?臨床上應(yīng)避免盲目采取膽腸內(nèi)引流術(shù)。對部分肝葉切除后仍有高位膽管狹窄的病人須行膽管空腸大口Roux-en-Y吻合術(shù),否則易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防

肝內(nèi)膽管結(jié)石病人由于病程長,營養(yǎng)狀況差,肝功能不同程度損害,部分病人伴黃疸及膽管急性炎癥,而肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)創(chuàng)傷較大,故存在一定的并發(fā)癥:①感染:肝內(nèi)膽管結(jié)石病人均有不同程度的膽道炎癥,術(shù)后易并發(fā)膈下及腹腔感染,對伴急性膽管炎的病人應(yīng)把握手術(shù)時機(jī),可先用抗生素控制感染后再手術(shù),對感染較重者可先行膽道引流,1-3個月后再行肝切除術(shù)。另術(shù)中應(yīng)取膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),針對應(yīng)用抗生素可降低感染率。②膽瘺:對肝斷面膽管應(yīng)牢靠結(jié)扎,較粗者應(yīng)間斷縫合關(guān)閉,縫合后應(yīng)注入生理鹽水觀察有無滲漏。對膽腸吻合口應(yīng)縫合細(xì)致。③出血:術(shù)前做好凝血功能檢查,糾正凝血功能障礙。肝斷面應(yīng)嚴(yán)密止血,做褥式縫合,最好將大網(wǎng)膜或生物膠等覆蓋創(chuàng)面。④肝功能失代償:術(shù)前應(yīng)充分評估肝功能分級,積極糾正低蛋白血癥、轉(zhuǎn)氨酶等,加強(qiáng)肝糖原儲備,否則易導(dǎo)致術(shù)后肝功能失代償,甚至肝功能衰竭。

參考文獻(xiàn):

[1] Chijiiwa K,WKameoka N,WKomura M,et al.Hepxtic resection for hepatolithiasis and longterm Results.J Am Coll Surg,1995,180(1):43-48.

[2] 董家鴻.肝膽結(jié)石的臨床病理類型與手術(shù)方式的選擇[J].外科理論與實(shí)踐,2003,8(2):99-100.

[3] 石景森.外科黃疸疾病診斷治療[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:179.

[4] 李東華,陳孝平.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療[J].中國普通外科雜志,2003,8(12):622-624.

[5] 黃志強(qiáng),劉康雄.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療[J].中國實(shí)用外科雜志,1997,17(3):140.

(收稿日期2009-07-03)