王　丹　劉沛錠　查錦東

[摘要]目的 探討B(tài)超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 回顧性分析62例輸尿管上段結(jié)石,采用B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)的臨床資料。結(jié)果 62例中54例一期取凈結(jié)石,8例二期取凈結(jié)石,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石安全、簡(jiǎn)便、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥相對(duì)較少。

[關(guān)鍵詞]B超引導(dǎo);經(jīng)皮腎穿刺術(shù);輸尿管上段結(jié)石;鈥激光

[中圖分類號(hào)]R691.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1004-8650(2009)10-067-02

輸尿管上段結(jié)石根據(jù)不同的情況一般可以采取藥物排石或體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療,以前的手術(shù)治療方法是通過(guò)輸尿管鏡逆行進(jìn)入患側(cè)輸尿管,發(fā)現(xiàn)結(jié)石并將其擊碎、排出。但上述方法存在逆行進(jìn)鏡困難,手術(shù)失敗以及術(shù)后結(jié)石殘留腎內(nèi)并再次阻塞輸尿管的可能。我院2006年7月-2008年12月,采用B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)(MPCNL)治療62例輸尿管上段結(jié)石,療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例,男37例,女25例;年齡23-64歲,平均37.5歲;病史最長(zhǎng)3年,最短1周;其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石18例,輸尿管內(nèi)多發(fā)結(jié)石6例;結(jié)石均位于第4腰椎橫突至腎盂輸尿管交界處,大小1.5cm×0.6cm-3.0cm×1.2cm;62例均有不同程度腎積水,曾行ESWL治療失敗7例,有輸尿管上段手術(shù)史5例,合并腎功能不全3例。術(shù)前全部患者均接受泌尿系B超、靜脈腎盂造影(IVP)檢查,IVP,部分患者行逆行腎盂造影或MRU檢查。

1.2 手術(shù)器械

美國(guó)產(chǎn)科醫(yī)人Powersuit 100W鈥激光治療儀。B型超聲診斷儀,使用低頻探頭;腎穿刺針;腎筋膜擴(kuò)張器;F3.5斑馬導(dǎo)絲;Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡;Peelaway塑料薄鞘。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 建立通道:采用持續(xù)硬脊膜外麻醉,先取截石位,患側(cè)逆行插人F5或F6輸尿管導(dǎo)管,并留置雙腔氣囊尿管,然后轉(zhuǎn)為平俯臥位,腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成一拱狀面。超聲檢查腎臟及腎周臟器,若腎積水不明顯,可嘗試經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水產(chǎn)生“人工腎積水”。常規(guī)取第11肋間或第12肋下,肩胛線至腋后線之間為穿刺區(qū)域。B超探頭裝上穿刺引導(dǎo)架,實(shí)時(shí)縱切或橫切掃查腎臟及其周圍臟器,確定最佳穿刺角度及深度,注意避開(kāi)胸腔及肋骨,引導(dǎo)18G 腎穿刺針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腎臟,62例均選擇穿刺腎臟中盞。拔出套管針,見(jiàn)尿液自穿刺針溢出,證明穿刺成功。置入斑馬導(dǎo)絲。順導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道,F8開(kāi)始,以2F遞增,擴(kuò)張至F16 或者F18,留置Peelaway鞘,建立經(jīng)皮腎通道。

1.3.2 碎石取石:輸尿管鏡在直視下進(jìn)人腎盂,觀察腎內(nèi)結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石,找到腎孟輸尿管開(kāi)口,將Peelaway薄鞘沿輸尿管鏡向下旋轉(zhuǎn),盡可能靠近腎盂輸尿管連接部,或?qū)eelaway薄鞘置人輸尿管腔內(nèi),接近結(jié)石。從輸尿管硬鏡操作通道導(dǎo)人鈥激光光纖,用鈥激光擊碎結(jié)石,功率控制在40-60 W,將結(jié)石打?yàn)榧?xì)沙狀。采用液壓灌注泵和同時(shí)輸尿管導(dǎo)管注水沖洗的方法將結(jié)石沖出。若結(jié)石合并息肉,可先對(duì)息肉進(jìn)行燒灼,然后再碎石取石。取盡結(jié)石后,常規(guī)在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下,置入5F雙J管作輸尿管內(nèi)引流,并置14-16F腎造瘺管一根固定。雙J管1-1.5個(gè)月后拔出,腎造瘺管術(shù)后3-4天拔出。術(shù)后3-4天復(fù)查腹部平片觀察雙J管位置以及結(jié)石殘留情況。

2 結(jié)果

62例均一次穿刺成功,一期手術(shù)成功54例,1例因穿刺流出膿液,先留置F16造瘺管,充分引流,感染控制后行二期經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)手術(shù)取石成功,其余病例均二期手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間30-140min,平均62 min(自穿刺開(kāi)始至留置腎造瘺管完畢)。一期結(jié)石取凈率87%(54/62),二期結(jié)石取凈率100%。無(wú)結(jié)腸、胸膜、腹膜及其他臟器的損傷。術(shù)中出血50-400ml,平均約80ml,無(wú)術(shù)中大出血,所有病例均無(wú)輸血。術(shù)后3-5d,平均4d。平均住院時(shí)間7d。隨訪1個(gè)月-2年,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

PCNL解決了經(jīng)尿道輸尿管鏡難于進(jìn)鏡的難題,同時(shí)避免了開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的問(wèn)題[1]。Goel等[2]報(bào)告無(wú)需輔助治療,PCNL治療梗阻性輸尿管近段結(jié)石成功率達(dá)98.5%。隨著技術(shù)的改進(jìn)、發(fā)展,微通道概念即MPCNL的建立,取得了較滿意的臨床效果,顯著降低了術(shù)中大出血、腎皮質(zhì)撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥,近年來(lái)已被認(rèn)為是治療上尿路復(fù)雜性結(jié)石的首選方法[3]。

經(jīng)皮腎鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石成功的關(guān)鍵是建立良好的腎穿刺通道,術(shù)前應(yīng)根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果制定詳細(xì)的穿刺路線,C臂機(jī)X線定位有助于精確穿刺路徑的建立,但B超定位比X線定位更方便,操作簡(jiǎn)單,術(shù)前無(wú)需輸尿管插管、造影或者鏡檢,沒(méi)有X射線對(duì)人體輻射的影響,醫(yī)生和患者都容易接受。特別是腎積水比較明顯時(shí),B超定位應(yīng)為首選。本組62例病人,在B超引導(dǎo)下一次性建立通道成功,且操作時(shí)間短,方便、簡(jiǎn)單,提示B超定位可作為穿刺引導(dǎo)的首選。筆者體會(huì)在B超引導(dǎo)下可看到針穿入深度、位置,穿刺時(shí)應(yīng)注意進(jìn)針的角度、深度,使皮膚與腎盞距離最短。穿刺中盞可保證上、下盞均可看見(jiàn),并可較容易進(jìn)入腎盂到達(dá)輸尿管,是處理輸尿管上段結(jié)石最常見(jiàn)的通道。

鈥激光是一種新的脈沖式激光器,其工作遞質(zhì)是包含在釔鋁石榴石晶體里的鈥,激光波長(zhǎng)為2100nm,可以通過(guò)軟光纖傳遞。其脈沖時(shí)間為0.25ms,遠(yuǎn)小于組織熱傳導(dǎo)速度,對(duì)周圍組織熱損傷極小,組織穿透深度小于0.4 cm,能擊碎各種成分結(jié)石,便于結(jié)石排出[5]。我們體會(huì)利用經(jīng)皮微創(chuàng)鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石有如下優(yōu)點(diǎn):①能夠避免逆行輸尿管鏡碎石術(shù)自下而上沖擊結(jié)石,對(duì)于那些活動(dòng)度較好的結(jié)石導(dǎo)致結(jié)石再次回退腎內(nèi)的可能。②鈥激光對(duì)于息肉包裹的結(jié)石具有優(yōu)越性,可以燒灼息肉,顯露結(jié)石。選擇適當(dāng)?shù)拟€激光功率,能將結(jié)石打成粉末或細(xì)沙狀,可以較容易隨沖洗水沖出體外,如果伴有輸尿管狹窄,可以用鈥激光做狹窄處環(huán)形切開(kāi)。③對(duì)于尿道狹窄或前列腺增生患者,逆行輸尿管鏡進(jìn)鏡可能會(huì)造成尿道的損傷或者無(wú)法進(jìn)鏡,經(jīng)皮微創(chuàng)鈥激光技術(shù)由于采取順行入路,避免發(fā)生由于上述通道限制而出現(xiàn)的碎石困難。手術(shù)要點(diǎn):①在這個(gè)過(guò)程中,留置一根金屬導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲至關(guān)重要,萬(wàn)一工作鞘脫出,可沿著導(dǎo)絲再次進(jìn)入腎臟收集系統(tǒng)內(nèi);否則,往往需要重新穿刺造瘺。②在實(shí)際操作中穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量選取12肋緣下腋后線上,確保能經(jīng)腎外后側(cè)“無(wú)血管區(qū)”進(jìn)入集合系統(tǒng)。③術(shù)中操作動(dòng)作要輕柔,尤其是在進(jìn)入輸尿管管腔時(shí),防止術(shù)中腎盞的撕裂造成術(shù)后出血難止的情況,取石時(shí)注意不要誤抓腎或輸尿管組織。④術(shù)中出血較多時(shí),應(yīng)暫停手術(shù),封閉Peelaway鞘或置入導(dǎo)管壓迫止血,一般均能控制,若不能控制則要開(kāi)放手術(shù)或腎動(dòng)脈栓塞止血。

本組治療輸尿管上段結(jié)石62例,I期取石凈石率達(dá)到87%,無(wú)明顯并發(fā)癥的發(fā)生,剩下病例均能Ⅱ期取石成功,療效明顯高于其他手術(shù)方法,與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[3,5]。綜上:B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石安全、簡(jiǎn)便、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥相對(duì)較少,是治療輸尿管上段結(jié)石的理想方法之一。

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(收稿日期2009-06-19)