王向陽

[摘要]目的 探討老年人急性膽囊炎的臨床特點和手術方法。方法 對經手術治療的53例老年人急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)及治療進行分析。結果 53例中治愈49例,好轉3例,死亡1例。結論 老年人對急性膽囊炎手術一般都能耐受,早期手術及防治術后并發(fā)癥可降低病死率。

[關鍵詞]老年人;急性膽囊炎;外科手術

[中圖分類號]R575.6+1 [文獻標識碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-044-01

2002年1月-2008年12月,我院外科共收治60歲以上老年人急性膽囊炎71例,其中53例行手術治療,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組53例,其中男24例,女29例;年齡60-78歲,平均66歲;病史9h-15年。既往有膽囊炎、膽囊結石病史者49例,占92.5%。入院時有右上腹痛或上腹痛者45例,以單純發(fā)熱入院3例,以黃疸入院5例。右上腹或中上腹有壓痛53例,伴肌緊張、反跳痛28例,伴有發(fā)熱40例,伴有黃疸19例。白細胞>10.0×109/L者45例,有肝功能損害者14例,合并有心血管疾病者31例,2型糖尿病11例,慢性阻塞性肺疾病9例。其中合并有兩種以上并存病者31例。B型超聲診斷:膽囊炎、膽囊結石53例,膽總管擴張直徑大于10mm者21例,膽總管結石17例。

1.2 方法

本組病例均予手術治療,術中見膽囊壁充血水腫、膽囊壁壞疽8例,膽囊穿孔3例,膽囊結石50例,膽總管擴張或伴有結石21例。行膽囊切除31例,膽囊切除加經膽囊管插管行膽總管造影4例,膽囊切除加膽總管切開取石引流14例,膽囊造瘺引流4例。

2 結果

術后切口感染4例,切口裂開1例,膽總管殘余結石2例,肺部感染3例。治愈49例,占92.5%;好轉3例,占5.7%;死亡1例,占1.8%。

3 討論

鑒于老年人病變發(fā)展隱匿,感染不易控制,膽囊在發(fā)病后易發(fā)生壞疽、穿孔,并發(fā)癥多而手術耐受性差等特點,認為對老年人急性膽囊炎行手術治療既要慎重,又要持積極的態(tài)度。術前需做全面的檢查以了解各臟器的功能狀態(tài),對有嚴重心肌缺血、心律失常、電解質紊亂的要積極給予糾正。隨著外科學和麻醉學的不斷發(fā)展,高齡不再是手術禁忌證,除非有嚴重的主要臟器功能障礙,否則一般膽囊手術均能順利完成,并可取得滿意療效[1]。患者及其家屬常常因為顧忌患者年齡大,不愿承擔手術風險而選擇保守治療。但所選擇的保守治療,反而延誤病情,增加了患者的痛苦和危險。因此,在治療過程中應耐心做好解釋工作,以取得患者和家屬的配合。筆者主張對于膽囊腫大、B型超聲檢查提示膽囊頸部結石者、膽總管增粗伴有黃疸發(fā)熱者及腹部壓痛明顯伴有肌緊張、反跳痛者,應在做好術前準備后立即手術。對超過72h的患者,腹痛不能緩解,體檢腹部壓痛加重,出現(xiàn)肌緊張、反跳痛者;體溫升高、血白細胞不升反降者;復查B型超聲檢查膽囊腫大加重或膽囊壁水腫加重者,也應及時手術,采用鈍性分離的方法切除膽囊安全可行,且患者恢復快[2]。對無明顯手術指征的仍主張保守治療,待以后再進行擇期手術。對于膽囊炎反復發(fā)作者,則應在發(fā)作間歇期進行手術治療,以免急性發(fā)作時迫不得已而行急診手術,增加手術風險[3]。本組手術治療53例,占同期老年人急性膽囊炎住院總數(shù)的74.6%。

由于老年人對急診手術耐受差,手術時間應盡可能縮短。只要證實膽總管下端通暢,一般僅行T管引流術。本組T管引流11例,術后恢復良好。其中1例經T管造影證實膽總管有殘余結石,術后3個月通過T管竇道用膽道鏡取出結石而治愈。對于膽囊切除有困難或病情危重可行膽囊造瘺術,既縮短了手術時間又可預防醫(yī)源性損傷。對老年患者手術操作要輕柔,避免過度牽拉,必要時用1%利多卡因行膽囊三角封閉,減少膽心反射的發(fā)生。膽囊三角封閉后,能減少牽拉膽囊而發(fā)生的心室顫動和心臟停搏[4]?？傊?對老年人行急診膽囊切除術應做到術式簡單有效,切忌單純追求完美而增加手術風險。

本組患者有85%合并心血管疾病,有21%合并糖尿病。對有心律失常及心肌損害的患者,術前即請內科會診,制定治療方案。術中及術后進行嚴密的心電監(jiān)護,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。而對所有行急診膽囊切除的老年患者術前均檢查血糖和尿糖。如發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.8mmol/L以上,在術中及術后都要進行血糖監(jiān)測,用胰島素使血糖盡量控制在8.8mmol/L以下。另外,即使術前檢查血糖正常的患者,術后也要定期復查血糖,以便及時發(fā)現(xiàn)隱性糖尿病。適當給予少量胰島素對老年患者有益無害。通過術前、術中及術后恰當?shù)奶幚砗捅O(jiān)護,本組合并有心血管疾病和糖尿病的患者都能順利通過手術關。 對于有并存病多需行手術治療的老年人,術中、術后的綜合治療也很重要。調整血壓,改善心肺功能,監(jiān)測血氧飽和度、呼吸,及時糾正酸堿失衡,加強營養(yǎng)支持等都是手術成功的重要環(huán)節(jié),應給予足夠重視。

筆者體會,對老年患者的急性膽囊炎,通過術前積極準備、術中密切監(jiān)護、采取適宜的手術方式、術后恰當?shù)奶幚?大部分老年患者能夠平穩(wěn)度過手術,順利康復,年齡已不是老年人膽囊手術的絕對禁忌證。

參考文獻:

[1] 裴德愷,馮秉安.老年膽石病的病理生理[J].實用外科雜志,1992,12(6):321-323.

[2] 蘇忠學.老年人急性膽囊炎手術時機和術式的選擇[J].中國老年學雜志,2005,25(2):57.

[3] 李德輝.老年人非結石性膽囊炎壞疽穿孔18例臨床分析[J].臨床外科雜志,2006,14(10):285.

[4] 陳混州.老年膽道手術麻醉中心反射有關因素[J].中華麻醉學雜志,1999,19(12):355.

(收稿日期2009-08-09)