孫首悅

江阿姨今年55歲，患有2型糖尿病12年，一直吃磺脲類藥物、二甲雙胍和阿卡波糖三種藥控制血糖。剛開始的時候血糖控制得不錯，但近半年來，感到看東西模糊，像隔著一層紗，早晨的小便中有細小的泡沫，到醫(yī)院做檢查。空腹血糖一直在9-10毫摩／升波動，血中胰島素水平下降，糖化血紅蛋白是8.7％，有輕度的蛋白尿。醫(yī)生建議她改用胰島素治療。更讓她郁悶的是醫(yī)生說她的血壓偏高，要用降壓藥治療。江阿姨認為血糖問題更重要。而且這樣的血壓對她來說并沒有帶來什么不適，所以想先把血糖控制好再來治療高血壓，怕用藥太多產(chǎn)生副作用。

齊先生今年43歲，有高血壓家族史，40歲時發(fā)現(xiàn)血壓升高，一直用珍菊降壓片和β受體阻滯劑控制血壓。近3個月來，齊先生應酬較多，出現(xiàn)口干，口苦，尿量增多，到醫(yī)院查空腹血糖偏高。醫(yī)生讓他口服二甲雙胍和磺脲類藥物控制血糖，并讓他停用珍菊降壓片和β受體阻滯劑，改為長效的轉換酶抑制劑和鈣離子拮抗劑。齊先生認為目前血壓控制得還可以，沒有必要換成價格相對昂貴的降壓藥，而且血糖升高是最近“吃”出來的，只要以后注意飲食，血糖下來了就沒有必要再天天吃藥了。

以上兩個病例是內(nèi)分泌科的醫(yī)師在日常工作中經(jīng)常碰到的，這些病友或是怕藥物副作用，或是認為自己的病情還不嚴重，沒有必要用胰島素或好的降壓藥，或是嫌麻煩，在降糖和降壓上往往只顧一頭，厚此薄彼。其實，糖尿病患者高血壓的患病率明顯高于普通人群，并且對心血管系統(tǒng)有極強的危害性。糖尿病和高血壓對心血管系統(tǒng)的不良后果短期內(nèi)是隱匿的，可能要在數(shù)年之后才能顯現(xiàn)出來。時間越久，產(chǎn)生并發(fā)癥的可能性也就越高，病情也越重，危害就越大，越無法逆轉。所以在治療上應當同樣重視，雙管齊下，做到降糖、降壓兩手抓，兩手都要硬。

其實，降血糖與降血壓并不沖突，同時進行，相得益彰。有些患者雖然血糖控制還理想，但血壓經(jīng)常在160／100毫米汞柱以上，又或者同時發(fā)現(xiàn)了腎臟、心臟的并發(fā)癥，降血壓就顯得更緊迫一些。

在藥物的選擇上應該選用對心、腦、腎有保護作用的藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體抑制劑類。近年許多大規(guī)模、多中心的研究均表明，血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體抑制劑類降壓藥除了有降血壓作用外，還具有保護心血管，治療心臟功能衰竭，使糖尿病腎病患者尿蛋白減少的作用?？勺鳛橹委熖悄虿『喜⒏哐獕旱氖走x用藥。血管緊張素受體抑制劑類的藥物相對安全，副作用少。有些患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑會引發(fā)干咳，在有雙側腎動脈狹窄、嚴重。腎功能不全或高鉀血癥時，要慎用或禁用。這時可選用鈣拮抗劑類的降壓藥，也可起到很好的控制血壓的作用。

β受體拮抗劑對血糖有輕微的影響，對于糖尿病患者來說，服用后可能會掩蓋低血糖的早期癥狀，如沒有饑餓感、心慌、出汗等，容易造成進餐不及時。α受體拮抗劑本身易引起體位性低血壓，就是由坐著突然站立時，發(fā)生低血壓，血液不能供應大腦而產(chǎn)生暈厥。對于糖尿病大血管病變的患者來說，其血管彈性本來就差，更易發(fā)生體位性低血壓。利尿藥物如雙氫克尿噻本身就可以使患者血脂、血糖升高，不利于糖尿病的血糖控制。所以對糖尿病合并高血壓的患者，以上藥物應謹慎使用，并做好血糖監(jiān)測。

在單一常規(guī)劑量藥物還不能控制血壓的情況下，應及早聯(lián)合用藥，不要一味地把單一藥物超常規(guī)加量，這樣降壓效果不好，還更易出現(xiàn)藥物不良反應。

在劑型的選擇上，應盡可能使用長效降壓藥，以保證24小時內(nèi)血壓平穩(wěn)，并防止出現(xiàn)夜間低血壓及清晨時的血壓突然升高而導致心臟病復發(fā)、猝死或腦卒中。長效降壓藥的特點是服藥到開始起作用的時間較長，要2周，停藥后作用消退時間也長。對于初發(fā)的血壓很高的患者，為了在短期內(nèi)快速把血壓降下來，可以選擇長效藥物和短效藥物同時使用，短效藥物逐步撤離的方法來達到快速、安全、平穩(wěn)降壓的目的。

經(jīng)過醫(yī)生的耐心解釋，江阿姨和齊先生都欣然接受了醫(yī)生的用藥建議。