臧海香 王亞芬 陳洪芝

[摘要]目的 探討內鏡下置入支架引流術(ERBD)對惡性膽道梗阻患者姑息治療的療效。方法 惡性膽管梗阻采用膽管內支架引流術治療。術前充分評估病情、手術器械嚴格消毒、術中密切配合、術后提供針對性護理。結果 本組50例膽道內支架患者的觀察體會:并發(fā)癥少,住院時間短,可有效減輕黃疸,提高生活質量,延長生存期。結論 ERBD是惡性膽管梗阻姑息治療的最佳方法。

[關鍵詞] 內鏡;膽管內支架引流;膽管梗阻;護理

[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼] B[文章編號] 1004-8650(2009)12-152-02

我院自2004-2007年對56例膽管梗阻患者采取膽管內支架引流,取得較好的療效,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

56例病人,男19例,女31例,年齡45～88歲,平均53.6歲。其中膽總管癌23例,壺腹周圍癌24例,肝門部膽管癌6例,胰腺癌3例。臨床表現(xiàn)為皮膚及鞏膜黃染,并伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、陶土便、茶色尿等;生化檢查結果為膽紅素、肝功能異常;全部病例系經B超、CT和經內鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)檢查明確惡性腫瘤患者,均為已失去手術機會或拒絕手術治療者。

1.2治療方法

ERBD是通過內鏡將支撐導管留置于膽管,將膽汁引流至十二指腸腔。

1.3結果

50例惡性膽管梗阻行內鏡下膽管支架引流術,置管成功48例,其中塑料支架45例,金屬支架3例,成功率96.00%,失敗2例,均為肝門部膽管狹窄嚴重,導絲不能通過。內支架維持3～9個月,平均5個月,置管后3個月支架的阻塞約30%,6個月后阻塞率約70%[1],療效滿意,短期內黃疸明顯消退,癥狀緩解。50例成功置入內支架術的病人有5例并發(fā)胰腺炎,經內科治療痊愈,無出血、穿孔、膽管炎等并發(fā)癥。

2護理

2.1術前護理

2.1.1 器械準備:常規(guī)ERCP術前準備,采用電子胃鏡、造影導絲、斑馬導絲、直徑0.18～0.15 cm(7F-10F)不同長度的塑料及金屬支架,支架輸送器等器械。

2.1.2 術前病人準備:晨起空腹,術前30 min靜脈注射654-2 20 mg,安定10 mg、度冷丁75 mg肌內注射。其中因年齡過大,或心肺功能障礙、前列腺肥大等部分病人減少安定、度冷丁用量或是不給654-2。病人穿著要適合于攝片的要求,不要穿太厚,去除有金屬的物品或其他影響造影的衣著飾物等。

2.2術中護理

術中醫(yī)護配合是治療成功的關鍵,護士要熟悉醫(yī)生的每一步操作步驟及意圖,要注意密切觀察病人的病情變化,隨時處理,告知病人如有不適及時溝通,并且不要隨意擺動身體,注意固定牙墊以防止脫落,隨時吸取口腔分泌物,保持呼吸道通暢。如術中病人出現(xiàn)劇烈惡心,可用手指按壓病人合谷穴,囑病人深呼吸,以減輕惡心。密切觀察病人的意識、腹痛情況,建立靜脈通道,配合心電監(jiān)護,觀察心率、心電圖、血壓及血氧飽和度等變化,如血氧低于90時立即停止操作給予吸氧。

2.3術后護理

2.3.1一般護理:(1)術后嚴密監(jiān)測病人的生命體征,加強巡視,每小時監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫1次,年齡較大及術中出血較多者,15～30 min監(jiān)測1次,血壓平穩(wěn)后4小時監(jiān)測1次;觀察患者皮膚及鞏膜黃染有無消退,大便及尿液顏色是否恢復正常,遵醫(yī)囑連續(xù)測定血淀粉酶,監(jiān)測膽紅素、肝功能等生化指標有無下降。密切觀察病人有無嘔血、黑便、腹痛(疼痛的性質、程度、持續(xù)時間)、氣急、高熱等癥狀,一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀考慮并發(fā)癥的發(fā)生。(2)術后嚴格禁食水24 h,待血、尿淀粉酶正常,無腹痛不適、惡心、嘔吐等癥狀后可給予無脂流質,并逐步改為素食半流質至低脂軟食,最后囑病人進高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素豐富和易消化的食物,以維持機體需要。(3)術后囑病人臥床休息1～2 d,重癥者適當延長臥床時間,2 d后下床活動,14 d內避免劇烈活動,以免支架脫落。(4)患者禁食期間做好口腔護理,口渴難忍時可用少量白開水漱口,囑其吐出,勿咽下。(5)皮膚護理:患者由于膽管狹窄,膽鹽沉積刺激皮膚神經末梢,常引起全身皮膚瘙癢,皮膚無光澤,出現(xiàn)抓痕,患者入院后,我們即刻為其剪短指甲,囑其勿抓撓皮膚,以免造成破潰,繼發(fā)感染,穿柔軟棉質內衣,每日用清水清潔皮膚,涂抹甘油潤滑皮膚。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察與護理:(1)急性胰腺炎最為常見,由于支架內引流刺激Oddi括約肌,引起局部痙攣,可出現(xiàn)急性胰腺炎[2],主要表現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐伴發(fā)熱等癥狀,淀粉酶升高。本組5例并發(fā)胰腺炎。給予相應處理,臥床休息,禁食水,監(jiān)測血淀粉酶,必要時給予胃腸減壓。禁食期間,補充液體,同時給予生長抑素(奧曲肽0.2 mg)持續(xù)靜脈滴注。2～4 d均恢復正常。(2)膽道感染:表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱。患者一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,遵醫(yī)囑立即給予地塞米松5 mg靜脈注射,吸氧,留取血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗,積極應用足量、敏感抗生素并做好高熱患者護理。

3體會

內鏡下置入支架引流對惡性膽道梗阻,以消除膽道梗阻,延長患者生命為目的的姑息性治療,成為臨床上主要處理手段[3]。對手術無法切除的惡性梗阻性黃疸病人,解除黃疸、改善肝功能、改善全身狀況、延長生命、提高生存質量。此方法符合正常生理,具有安全易行,療效確切、并發(fā)癥少、無需特殊護理等優(yōu)點。此類患者體質較差,通過術后對患者嚴密觀察,特別是生命體征、腹痛、黃疸的觀察,淀粉酶、肝功能的監(jiān)測,切實做好術后的護理,及時發(fā)現(xiàn)并處理異?，F(xiàn)象,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,提高膽道內支架置入成功率,達到了滿意的治療和護理效果。

參考文獻:

[1]賈國法,王美玲,王秀俠,等. 膽管內支架引流治療良惡性膽管梗阻[J]. 中華消化內鏡雜志,2005,22(1):50-51.

[2] 王小紅,丁景然.介入治療32例肝癌合并梗阻性黃疸患者的術后護理[J].中華護理雜志,2007,42(9):807-808.

[3] 陳積圣,巴明臣,陳訓如.迎接我國微創(chuàng)外科新時代到來[J].中國內鏡雜志,2002,8(2):25-27.

(收稿日期2009-11-17)