張文昭

[摘要]目的 總結(jié)診斷性腹腔穿刺在外科急腹癥和腹部外傷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2006年1月-2009年4月期間,依據(jù)腹腔穿刺術(shù)作出診斷的92例急腹癥及腹部外傷患者的臨床資料。結(jié)果 在92例病人中共進(jìn)行腹穿95次,除2例經(jīng)B超診斷為脾被膜下破裂,2例為腹膜后(外)血腫,經(jīng)保守治療而愈合外,其余均及時(shí)手術(shù)并證實(shí)診斷,總陽(yáng)性率達(dá)100%,準(zhǔn)確率達(dá)97.7%。結(jié)論 診斷性腹腔穿刺術(shù)在外科急腹癥及腹部外傷診斷中有重要價(jià)值,是一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、科學(xué)的診治疾病的好方法。

[關(guān)鍵詞] 診斷性腹腔穿刺術(shù);急腹癥;腹部外傷;診斷

[中圖分類號(hào)] R656[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-107-02

腹腔穿刺術(shù)是普外科臨床常用的一種診斷方法,特別適用于外科急腹癥、腹部外傷的診斷。它簡(jiǎn)便易行,可以快捷地為臨床醫(yī)生提供可靠的診斷依據(jù),指導(dǎo)臨床妥善治療。我科自2006年1月-2009年4月對(duì)92例急腹癥、腹部閉合傷病人進(jìn)行腹腔穿刺95次作為輔助診斷,獲得滿意效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組病人共92例,其中男38例,女54例。其中年齡最大79歲,最小12歲,平均36歲。發(fā)病至穿刺時(shí)間最長(zhǎng)37 h,最短1 h,共計(jì)穿刺95次,其中,腹穿首次腹穿提示陽(yáng)性者83例,2次陽(yáng)性者3例,陰性者5例,假陰性者1例(手術(shù)證實(shí))。腹部閉合性損傷69例(75%),急腹癥23例(25%)。

2方法和結(jié)果

2.1穿刺點(diǎn)的選擇

應(yīng)因不同病種而異[1,2],在外傷性內(nèi)臟損傷時(shí)宜選:①左、右下腹部,即髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處;②在臍與腋前線交叉處;③如穿刺陰性亦可在上腹部肋下腹直肌外側(cè);④必要時(shí)亦可取腹中線臍下2 cm處[2,3]。一般不宜在腹直肌上進(jìn)行穿刺[1],以免損傷腹壁下動(dòng)脈。肝膽胰及腹腔膿腫病例,可根據(jù)理學(xué)檢查和B超檢查確定恰當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)。

2.2穿刺方法

根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn),為提高首次穿刺陽(yáng)性率,先讓傷員側(cè)臥3～5 min,使腹腔內(nèi)液體積聚。取普通9號(hào)注射針頭或長(zhǎng)穿刺針頭,腹部外傷患者穿刺點(diǎn)選在外力作用部位邊緣或叩診移動(dòng)性濁音區(qū)內(nèi),并避開(kāi)腹直肌,避免刺入腹壁血腫或腹壁血管內(nèi)而造成假象;急腹癥患者取體征明顯側(cè)髂腹部作穿刺點(diǎn)穿刺。為減少傷員痛苦,也可用利多卡因做穿刺點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉。操作要輕柔耐心,緩緩進(jìn)針,進(jìn)入腹腔后要緩緩抽吸,邊退邊吸或多方向抽吸,如一次穿刺陰性并不能排除內(nèi)臟損傷的存在,必要時(shí)還可重復(fù)或多部位穿刺。本組有3例重復(fù)穿刺才獲得陽(yáng)性結(jié)果。對(duì)穿刺陽(yáng)性者,要將抽出液進(jìn)行必要的檢驗(yàn)分析,以明確診斷。

2.3適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)

2.3.1 適應(yīng)癥:凡具有下列情況之一者即可施行穿刺:①腹部閉合性損傷,懷疑內(nèi)臟破裂者;②診斷不明的腹腔積液;③鑒別胃腸穿孔、胰腺炎、膽囊炎等所致的彌漫性腹膜炎,并為是否手術(shù)探查提供佐證。

2.3.2 禁忌證:①用一般方法可以明確診斷者;②腹部手術(shù)疤痕部位;③膀胱充盈未行導(dǎo)尿者;④腹腔局限性炎癥,疑有內(nèi)臟粘連者;⑤腹脹明顯,極度鼓脹者。另外,對(duì)于妊娠期女性患者宜在子宮外緣1～2 cm處穿刺。

2.3.3 注意事項(xiàng):由于普外患者病情的多樣性和復(fù)雜性,在行腹穿刺時(shí),應(yīng)注意下列情況:①骨盆髂翼粉碎性骨折常并發(fā)腹膜后血腫,其位置較淺,易被視為腹腔而被誤穿。②對(duì)于肥胖者,因腹壁脂肪太厚,注射針頭宜選用短斜面的17～18號(hào)粗長(zhǎng)針頭,使其能夠到達(dá)有效抽吸范圍,避免失敗。③對(duì)于結(jié)腸,尤其是左半結(jié)腸穿孔時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)穿刺陰性,須注意提防。④對(duì)腹穿抽出液必須做理化檢查,必要時(shí)需做細(xì)菌檢查及培養(yǎng)。

2.4穿刺液的一般分析和臨床意義

腹腔穿刺吸出的液體,有時(shí)肉眼就可辨別是內(nèi)出血還是化膿性腹腔病變,確實(shí)不明確時(shí),可送標(biāo)本做顯微鏡或生化檢查。

①穿刺液如為不凝鮮血,量為0.1 ml即相當(dāng)于腹腔內(nèi)積血1000 ml[3]。

②穿刺液混濁,有膿細(xì)胞為急性炎癥。

③穿刺液為淡黃色,有尿味,可能為膀胱破裂。

④如為膽汁樣滲液,可考慮膽囊壞疽。

⑤淡褐色帶酸性滲液,可考慮胃、十二指腸穿孔。

⑥淡紅色血性混濁滲液,應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻或壞死性出血性胰腺炎。

⑦水樣液體,蛋白測(cè)定在3g/100ml以上則屬漏出液,提示門脈高壓癥,充血性心力衰竭,或?yàn)槠渌麢C(jī)械性原因引起。蛋白測(cè)定超過(guò)3g/100ml,則屬滲出液,提示炎癥或新生物侵犯腹膜引起[2]。

2.5結(jié)果

在92例病人中共進(jìn)行腹穿95次,除2例經(jīng)B超診斷為脾被膜下破裂,2例為腹膜后(外)血腫,經(jīng)保守治療而愈合外,其余均及時(shí)手術(shù)并證實(shí)診斷,總陽(yáng)性率達(dá)100%,準(zhǔn)確率達(dá)97.7%。

3討論

3.1腹腔穿刺術(shù)在臨床外科是一種重要的臨床診療技術(shù)。當(dāng)腹腔穿刺為陽(yáng)性時(shí),它可為急腹癥和腹部外傷患者的診斷提供最客觀,最準(zhǔn)確,最直接,最有價(jià)值的證據(jù)。其在急腹癥和腹部外傷中的運(yùn)用屬診斷性穿刺,適應(yīng)證十分廣泛,特別是在昏迷、休克以及其他病情危重的情況下,病人不能配合檢查或不允許過(guò)多輔助檢查時(shí),腹穿不失為一種安全、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的診斷急腹癥、腹部臟器損傷、確定剖腹探查指征的重要方法。

3.2腹腔穿刺后,根據(jù)穿刺液的顏色、濁度、成分,可迅速為臨床醫(yī)生的診斷、治療和手術(shù)方式提供可靠的參考依據(jù)。即便是穿刺陰性,也對(duì)病情的判斷起著重要的作用,陰性可能與腹腔內(nèi)游離液體較少等因素有關(guān)外,尚有一些無(wú)法解釋的原因,此部分病例可因多次,多部位,不同時(shí)間穿刺而獲陽(yáng)性結(jié)果,但仍有可能失敗,這也是較常見(jiàn)的現(xiàn)象。因此,陰性或“干的”腹腔穿刺沒(méi)有診斷意義。這是一個(gè)十分重要的概念。換句話說(shuō),如果沒(méi)有得到液體,即表明腹腔穿刺不能提供情況,不能排除腹內(nèi)病變,須繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化。腹腔穿刺與臨床癥狀與體征不符者,可行腹腔灌洗術(shù),可發(fā)現(xiàn)部分陽(yáng)性病例。

3.3雖然腹穿是普外臨床常用的、可靠的輔助診斷方法之一,但也不可過(guò)分依賴;要把腹穿情況與臨床檢查有機(jī)結(jié)合起來(lái),才能對(duì)疾病做出正確的判斷。本組對(duì)2例腹腔穿刺抽出不凝血液病人進(jìn)行了剖腹探查,結(jié)果1例為后腹膜血腫,1例為腸壁挫傷;術(shù)中放置引流管,術(shù)后順利恢復(fù),痊愈出院。此2例病人可以不通過(guò)手術(shù)而治愈,應(yīng)予重視。

3.4腹腔穿刺簡(jiǎn)便易行,技術(shù)要求不高,臨床操作過(guò)程中,無(wú)1例發(fā)生腸腔穿破腸液外溢及其它并發(fā)癥,較為安全可靠?？傊?只要掌握正確的穿刺方法和對(duì)穿刺結(jié)果的判斷,腹腔穿刺術(shù)必將在急腹癥的診斷中提供重要的臨床價(jià)值,可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn):

[1] 黃家駟,吳階平.外科學(xué)[J].北京:人民衛(wèi)生出版社,1979:479-486.[2] 孫衍慶.外科治療手冊(cè)[J].北京:北京人民出版社,1982:134-135.[3] 李建業(yè).腹腔穿刺診斷術(shù)的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用外科雜志,1985,5(5):243.

(收稿日期:2009-10-5)