欒 靜 韓樹海

[摘要] 急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)一直是基礎與臨床研究的熱點與難點,深入研究AP的發(fā)病機制,認識參與其復雜病變進程的各個因素,不斷提高該病的治療效果極為重要。本文就AP的發(fā)病機制、臨床治療方法的研究現(xiàn)狀進行綜述如下。

[關鍵詞] 胰腺炎;發(fā)病機制;治療方法

[中圖分類號] R657.5+1[文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)12-104-02

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是最常見的急腹癥之一,病情兇險,病死率一直居高不下,且發(fā)病機制始終未明確,因而尚無特別有效的藥物和治療手段[1、2]。隨著對其發(fā)病機制的不斷研究,AP的臨床治療得以推進。

1胰腺炎的發(fā)病機制

1.1傳統(tǒng)的胰酶自身消化理論

“自身消化學說”是人們對急性胰腺炎發(fā)病機制的初步認識。其主要機制為:(1)各種病因導致胰腺腺泡內酶原如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原及前磷脂酶等的激活,發(fā)生胰腺自身消化的連鎖反應;(2)胰腺導管內通透性增加,使活性胰酶滲入胰腺組織,并刺激Oddi括約肌產(chǎn)生痙攣,加重胰腺炎癥,造成胰腺實質及鄰近組織的病變。細胞的損傷和壞死又促進消化酶釋出,形成惡性循環(huán)。各種消化酶、壞死產(chǎn)物又可通過血液循環(huán)和淋巴管途徑,輸送到全身,引起多臟器的損害。

1.2腸道細菌易位

腸道細菌易位是AP感染的主要原因之一,而感染是影響 AP 疾病嚴重程度甚至病死率的重要因素。發(fā)生AP后,腸道細菌易于穿越黏膜屏障進入組織而發(fā)生定植并刺激巨噬細胞產(chǎn)生炎癥細胞因子,引起循環(huán)中第二次細胞因子高峰,從而過度激活中性粒細胞,引發(fā)多臟器損傷。

1.3細胞因子及炎癥介質的釋放

細胞因子及炎癥介質與靶細胞之間具有多相性和網(wǎng)絡性的特點,構成一個細胞因子調節(jié)網(wǎng)絡,調節(jié)和控制著免疫應答過程。當機體受到一定程度的物理、化學和微生物等損害性侵襲時,將引起機體的應激性反應,可以直接或間接通過釋放干擾素、白介素1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)、集落刺激因子(CSF)等刺激巨噬細胞釋放炎性介質,引發(fā)免疫應答,最終導致瀑布樣炎性損害。

1.4胰腺微循環(huán)障礙

近年來,胰腺炎早期微循環(huán)障礙所致的胰腺持續(xù)性損害,越發(fā)受到人們的重視,雖然急性胰腺炎的病理生理機制尚未明確,但發(fā)病過程中胰腺微循環(huán)改變是可以肯定的。微循環(huán)異常主要表現(xiàn)在缺血而造成的血管收縮、小葉內微動脈痙攣栓塞、缺血再灌注損傷及靜脈回流受阻血流速度減慢。其它因素還包括血液濃縮、血液高凝狀態(tài)及微血管的通透性的增加、白細胞在毛細血管后小靜脈壁上粘附及大量血管性物質如緩激肽的釋放等 [3]。對于胰腺微循環(huán)改變的深入了解將引領人們走向AP治療的新領域。

2非手術治療

近年來的研究表明,不僅胰酶的自身消化參與了急性胰腺炎的發(fā)病, 且微循環(huán)障礙和炎性介質的釋放也參與了急性胰腺炎的發(fā)病,而且后者是造成重癥急性胰腺炎內環(huán)境紊亂和器官功能衰竭的主要因素。因此,糾正內環(huán)境紊亂和糾正器官功能損害是非手術治療的關鍵[4、5]。

2.1抑制胰酶活性藥物的應用

目前應用于臨床的主要有5- FU可抑抑制胰蛋白酶的合成,有助于血尿淀粉酶下降及癥狀緩解; 加貝酯是一種合成胰酶抑制劑, 對胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、磷酯酶A2等多種酶具有抑制作用,并可抑制氧自由基,松馳Oddi 括約肌。烏司他丁對胰蛋白酶、α- 糜蛋白酶、透明質酸酶等有抑制作用,具有穩(wěn)定溶酶體膜,清除氧自由基等作用。

2.2抗生素的應用

對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎,或重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽脩裱咕V為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障三大原則。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥,療效不佳時改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結果,療程一般為7～14d,特殊情況下可延長應用。且要注意胰外器官繼發(fā)細菌感染及真菌感染的診斷,并根據(jù)藥敏給藥。

2.3阻斷細胞因子、炎癥介質的惡性循環(huán),爭取第一期治愈胰腺炎

血管活化因子拮抗劑的應用已被醫(yī)務人員熟知。近年來血液濾過及腹腔灌洗已成為人們關注的熱點,其對阻止病情發(fā)展,減少并發(fā)癥,降低病死率具有重要意義。方法為經(jīng)臍下作小切口,向上腹部和盆腔分別置入進水管和出水管,用平衡液灌注。腹腔灌洗要求:(1)應在確診48h內進行;(2)灌洗要充分,沖洗凈腹腔內的滲出液及壞死組織碎屑;(3)灌洗時間一般不少于5天。

2.4麻醉與AP的治療

AP患者有劇烈的內臟疼痛,與胰蛋白酶的激活和組織壞死后炎性介質釋放在局部發(fā)揮作用有關[6]。這些炎性介質加重炎癥反應,能直接刺激腹腔神經(jīng)叢( T5-T9),引起內臟疼痛,為此臨床上廣泛使用非甾體類抗炎藥和中樞鎮(zhèn)痛藥。

近來有研究報道,硬膜外麻醉對于急性胰腺炎的治療具有極積作用。人們一直認為硬膜外麻醉只可迅速緩解疼痛減少對阿片制劑的依賴性,并預防腸梗阻特別是低位腸梗阻的發(fā)生。近期有文獻報道提及硬膜外麻醉通過對交感神經(jīng)的阻滯而增加靜脈血管的容量及動脈血管的血流量,改善由AP引起的胰腺灌注不足,從而減輕代謝性酸中毒并降低組織破壞[7]。

除上述所陳述的治療方法外,禁食及胃腸減壓、早期的液體復蘇糾正水電解質及酸堿平衡、合理的營養(yǎng)支持及中藥治療等治療手段在AP的治療過程中也占有重要地位。

3手術治療

90年代中后期提出了“個體化治療”和“延期手術”,人們逐漸認識到早期手術并不能有效降低壞死性胰腺炎的死亡率,反而使病情復雜化、增加感染機會、 延長病程和增加治療費用,選擇適當?shù)牟∪俗魍饪剖中g治療更為重要。因此凡滿足以下手術指征者可進行手術治療:

(1)凡伴有膽道梗阻并經(jīng)影像學檢查確診者;(2)嚴重彌漫性腹膜炎,伴全身嚴重感染及血性腹水;(3)壞死性胰腺炎合并感染,經(jīng) CT檢查或細胞穿刺,找細菌者;(4)發(fā)生多器官功能衰竭(ARDS);(5)過去非手術治療不夠合理,經(jīng)24h加強治療病情繼續(xù)惡化者;(6)正規(guī)非手術治療已超過24h病情無好轉。

手術的原則是[8]:(1)盡量保存有活力的胰腺組織;(2)既要盡量清除胰腺和胰外壞死組織,又要盡量減少術中和術后出血;(3)要保證術后腹膜后壞死組織和滲出最大限度的排出和引流。

傳統(tǒng)的手術途徑大致可分3種主要方法:(1)開腹清除壞死組織聯(lián)合傳統(tǒng)導管引流;(2)開腹清除壞死組織聯(lián)合閉式腹膜后持續(xù)灌洗;(3)開腹清除壞死組織,計劃性再手術,根據(jù)需要選擇延期縫合、引流方式和再次剖腹[9、10]?；谏鲜?種方法上,有多種技術上的改良方法的報道。但是傳統(tǒng)開腹入路在術后很易引起大量出血、胰漏、大腸缺血壞死并易使屏障破壞導致感染擴散而增加并發(fā)癥和死亡率。而哪一種開腹方法較好亦不清楚。

近年,通過微創(chuàng)技術來清除壞死組織能夠提供一個兩全其美的方法。以往由于胰腺解剖位置和毗鄰關系的復雜性,開腹手術所造成的負損傷以通過微創(chuàng)手術得到改善,因此微創(chuàng)技術在胰腺科中的應用也受到重視,并已有初步成效[11]。

4結語

綜上所述,AP是由多種因素參與的復雜的病理生理過程,各因素之間既相互獨立又相互滲透,共同促進疾病的發(fā)生發(fā)展[12]。而急性胰腺炎的發(fā)病機制一直未明確,因此并沒有可以治愈療法。對于AP微循環(huán)變化的深入研究為胰腺炎的治療提供了新的契機。改善胰腺的微循環(huán),必將大大提高AP的治療效果,使急性胰腺炎的治療進入新階段。

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(收稿日期:2009-10-4)