呂景峰

【摘要】 目的 探討老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床特點(diǎn)及治療原則。方法 對(duì)2004年12月～2008年10月期間我院收治的37例老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組37例患者中肺壓縮20% 以下者12例,采用絕對(duì)臥床休息后肺復(fù)張;3例經(jīng)1-3次抽氣后肺不張痊愈。22例采用胸腔水封瓶閉式引流或加負(fù)壓吸引治療,其中13例治愈,轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療5例,3例因肺功能極差,最終因肺部感染,呼吸衰竭死亡,1例自動(dòng)出院。結(jié)論 老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸起病隱匿,易誤診。病情發(fā)展快速,常威脅病人生命,能及時(shí)診斷和治療,可降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 老年人COPD;自發(fā)性氣胸;診斷;治療

[中圖分類號(hào)] R561.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-048-02

自發(fā)性氣胸是老年慢性阻塞性肺病(COPD)最常見(jiàn)并發(fā)癥之一,且多為張力性氣胸。該病起病隱匿,進(jìn)展快,易引起嚴(yán)重的呼吸衰竭,然而臨床表現(xiàn)缺乏特異性,如不及時(shí)診治,常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。現(xiàn)將我院2004年12月-2008年10月收治的老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸37例分析討論如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組37例中,男29例,女8例。年齡65-79歲,平均72.0 歲。診斷均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組關(guān)于慢性阻塞性肺疾病診治指南[1]中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。全組患者均有反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促病史,COPD病程5～40年,其中慢性支氣管炎5例(13.5%)、慢性支氣管炎合并肺氣腫28例(75.6%)、肺源性心臟病4例10.8%)。首次氣胸發(fā)作29例(78.3%)、第2次發(fā)作7例(18.9%)、第3次以上發(fā)作1例(2.7%)。

1.2誘因及臨床表現(xiàn)

因近期呼吸道感染加重、劇烈咳嗽誘發(fā)22例(59.4%),用力活動(dòng)憋氣(如用力大便,舉重物等)7例(18.9%),情緒異常波動(dòng)1例(2.7%),勞累1例(2.7%),無(wú)明顯誘因6例(16.2%)。急性起病10例(27.0%),表現(xiàn) 呼吸困難突然加重,端坐呼吸,劇烈干咳,胸痛,發(fā)紺,大汗淋漓,譫妄、煩躁不安,或有昏迷表現(xiàn);緩慢起病27例(73.0%),表現(xiàn)為在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)喘息、胸悶、紫紺逐漸加重,伴進(jìn)行性呼吸困難。氣管移位或患側(cè)局限性呼吸音減弱、消失9例(24.3%),出現(xiàn)三凹征5例(13.5%),無(wú)典型氣胸體征23例(62.1%)。

1.3氣胸部位、類型及壓縮面積

左側(cè)氣胸19例(51.3%),右側(cè)氣胸12例(32.4%),雙側(cè)氣胸6例(16.3%);閉合型氣胸22例(59.4%),交通型氣胸10例(27.0%),張力型氣胸5例(13.5%);肺壓縮面積20%者12例(32.4%) 肺壓縮面積20-60%者18例(48.6%) 肺壓縮面積60%以上者7例(18.9%)。

1.4并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率

肺部感染33例,胸膜腔感染4例;血?dú)庑?例,皮下氣腫13例,縱隔氣腫8例,支氣管胸膜瘺1例。復(fù)發(fā)8例,其中復(fù)發(fā)1次6例,復(fù)發(fā)2次2例。

1.5輔助檢查

有35例經(jīng)胸部X線和胸部CT檢查確診;影像學(xué)檢查見(jiàn)氣胸局限、包裹,形態(tài)各異,呈類圓形、類橢圓形、不規(guī)則形,部分可見(jiàn)肺大泡,臟壁層胸膜黏連帶。有3例因病情較重?zé)o法攝片,行胸膜腔試穿刺抽氣后確診。動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑运嶂卸?1例,并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭9例,伴昏迷3例。心電圖示心動(dòng)過(guò)速19例、房性早搏9例、房顫5例。

1.6治療所有病例均臥床休息,給予吸氧、抗感染、解痙、鎮(zhèn)咳、糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂,營(yíng)養(yǎng)支持治療,并且針對(duì)休克、心衰等進(jìn)行相應(yīng)的治療;同時(shí)根據(jù)氣胸的類型及肺壓縮程度,給予相應(yīng)的處理。

2結(jié)果

本組37例中肺壓縮20% 以下者12例,采用絕對(duì)臥床休息后肺復(fù)張;3例經(jīng)1-3次抽氣后肺不張痊愈。22例采用胸腔水封瓶閉式引流或加負(fù)壓吸引治療,其中13例治愈,轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療5例,3例因肺功能極差,最終因肺部感染,呼吸衰竭死亡,1例自動(dòng)出院。

3討論

老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)因病變引起細(xì)支氣管不完全阻塞[2],長(zhǎng)期肺泡內(nèi)壓力增高,肺泡毛細(xì)血管供應(yīng)量減少,肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙引起肺泡壁彈性和耐受壓力減弱,易破裂形成肺大泡。當(dāng)咳嗽、呼吸道感染或用力時(shí)肺大泡極易破裂形成氣胸。老年COPD患者自身肺功能較差,并發(fā)自發(fā)性氣胸后其肺功能進(jìn)一步受損,加之回心血量減少及縱隔擺動(dòng),易引起心、肺功能衰竭,甚至危及生命。但由于其臨床表現(xiàn)、病情演變、胸片特點(diǎn)不典型,易被忽視,容易誤診漏診。本文資料分析顯示,老年COPD患者并發(fā)自發(fā)性氣胸有以下臨床特點(diǎn):①老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸起病隱匿,進(jìn)展快,臨床表現(xiàn)及誘因多樣但缺乏特異性,須引起重視。②老年人痛覺(jué)敏感性下降,胸痛發(fā)生率低,多 氣胸又比較局限,肺壓縮面積較小,呼吸音降低不明顯,臨床上常缺乏典型氣胸體征,容易漏診、誤診。③老年COPD由于平時(shí)有不同程度的呼吸困難,部分患者發(fā)生氣胸后僅表現(xiàn)為呼吸困難或胸悶,極易與原發(fā)病相混淆。④COPD患者原有肺功能不全,發(fā)生氣胸后通氣和換氣功能進(jìn)一步下降,肺壓縮的比例與病情嚴(yán)重程度不成正比,即使少量氣體(<10%)壓迫肺臟也常感呼吸困難,甚至心肺功能衰竭而危及生命。⑤老年COPD患者張力型氣胸比例較高,常有煩躁不安,呼吸困難,并且病情進(jìn)展快,易休克和昏迷,常常危及生命,應(yīng)引起充分重視。

診斷該病的關(guān)鍵在于提高警惕,及早發(fā)現(xiàn)。老年COPD患者有下列情況應(yīng)考慮氣胸存在:①COPD患者呼吸困難,胸痛,干咳癥狀突然加重;②出現(xiàn)氣管移位或局限性呼吸音減弱、消失,尤其伴呼吸三凹征時(shí);③紫紺進(jìn)行性加重;④上述癥狀和體征在常規(guī)吸氧和應(yīng)用抗感染及解痙平喘等綜合治療后仍不能緩解;⑤病情進(jìn)行性惡化,短期內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙者。因此,對(duì)老年COPD患者,發(fā)現(xiàn)以上幾點(diǎn)狀況時(shí)要細(xì)心詢問(wèn)病史和詳細(xì)體檢可以發(fā)現(xiàn)肺叩診音和呼吸音輕度變化。如病情許可應(yīng)及時(shí)復(fù)查胸片及胸部CT,有助于早期診斷、及時(shí)治療。對(duì)于高度懷疑氣胸而病情不許可或來(lái)不及作X線檢查的患者可在呼吸音明顯減低部位謹(jǐn)慎性診斷性胸腔穿刺測(cè)壓,以期及早確診。

老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸一經(jīng)診斷就應(yīng)積極治療,否則由于患者基礎(chǔ)肺功能較差,加之感染持續(xù)存在,易合并感染性休克甚至呼吸衰竭。COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸的治療原則為:盡快縮短肺復(fù)張時(shí)間,有效治療氣胸。在積極治療原發(fā)病的同時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸穿抽氣或胸腔閉式引流持續(xù)排出胸腔內(nèi)氣體,促進(jìn)肺復(fù)張,必要時(shí)行負(fù)壓吸引。同時(shí)給予抗感染、對(duì)癥支持治療,鼓勵(lì)患者深吸氣,咳嗽排痰,加用解痙平喘藥?kù)F化吸入,緩解氣道痙攣,必要時(shí)給予氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣治療。如果內(nèi)科治療無(wú)效,對(duì)于肺功能尚能耐受手術(shù)的患者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療,以挽救患者的生命。

總之,老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸常常病情危重,進(jìn)展快,易誤診、漏診;臨床醫(yī)生應(yīng)引起臨床重視,盡早去除誘因,以預(yù)防自發(fā)性氣胸的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007;30(1):8-17.

[2] 謝燦茂,氣胸. 內(nèi)科學(xué). 第六版. 全國(guó)高等學(xué)校教材.人民衛(wèi)生出版社.2007,110-115

(收稿日期2009-10-10)