顧雅靜　蔣建渝

摘要：七氟醚作為小兒吸入麻醉藥已經(jīng)迅速地取代了氟烷，但由其所致蘇醒期譫妄和躁動(dòng)的發(fā)生率卻高于氟烷。原因可能與蘇醒迅速、疼痛、七氟醚的內(nèi)在反應(yīng)、患者年齡、性格、麻醉的時(shí)間、環(huán)境的刺激以及輔助使用的藥物有關(guān)。使用笑氣、完善鎮(zhèn)痛、術(shù)前使用苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜，在七氟醚深麻醉下拔管以及插管后更換吸入麻醉藥可能降低譫妄和躁動(dòng)的發(fā)生率。當(dāng)麻醉醫(yī)師遇到此類(lèi)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)采取系統(tǒng)評(píng)估并及時(shí)處理以保證患兒的安全。

關(guān)鍵詞：七氟醚；譫妄；躁動(dòng)

中圖分類(lèi)號(hào)：R614.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197(2009)05-0137-03

七氟醚以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于小兒外科手術(shù)的麻醉中，但它可導(dǎo)致術(shù)后蘇醒期的譫妄和躁動(dòng)，一直是困擾臨床麻醉醫(yī)生的難題。本篇簡(jiǎn)要分析了使用七氟醚麻醉后譫妄和躁動(dòng)的發(fā)生率、可能存在的原因、預(yù)防措施以及麻醉醫(yī)師應(yīng)如何正確評(píng)估七氟醚引起的譫妄和躁動(dòng)等。

1譫妄與躁動(dòng)的定義

譫妄被定義為一過(guò)性的意識(shí)障礙，可伴有躁動(dòng)、幻覺(jué)和思維的不連貫。Sikieh和Lerman將譫妄定義為對(duì)周?chē)h(huán)境感知和注意力的障礙，伴有定向力障礙和知覺(jué)改變，包括麻醉后即刻對(duì)刺激的超敏感反應(yīng)和亢進(jìn)的運(yùn)動(dòng)行為。躁動(dòng)是意識(shí)障礙的一種表現(xiàn)，通常沒(méi)有明顯的行為改變，很難給躁動(dòng)一個(gè)統(tǒng)一的定義。躁動(dòng)一般包括身體和精神兩方面的內(nèi)容：①粗暴的動(dòng)作；②強(qiáng)烈或激動(dòng)的情緒。例如，小兒在父母離開(kāi)時(shí)會(huì)出現(xiàn)行為的改變，但只是一種輕度的表現(xiàn)，如出現(xiàn)坐立不安、精神抑郁等。

2七氟醚的藥理特性

七氟醚已經(jīng)快速取代了氟烷，成為小兒外科手術(shù)吸入麻醉藥的最佳選擇。最早合成于1975年，于1985年進(jìn)入臨床試驗(yàn)，1995年被FDA認(rèn)定可以應(yīng)用于臨床麻醉中。七氟醚的化學(xué)名為氟甲基－六氟－異丙基醚，為無(wú)色透明、有香味無(wú)刺激性的揮發(fā)性液體，血／氣分配系數(shù)為0.63，和其它吸入性麻醉藥相比，有麻醉誘導(dǎo)快、易為患者接受的優(yōu)點(diǎn)，因其無(wú)刺激性氣味，故可減少支氣管痙攣和喉痙攣的發(fā)生；與氟烷相比，降低了對(duì)心臟的抑制，減少了心律失常的發(fā)生率，較現(xiàn)有的任何其它吸入性全麻藥更為理想，因此提倡用于吸入麻醉誘導(dǎo)。

盡管七氟醚有很多優(yōu)點(diǎn)，但它仍然不是麻醉醫(yī)生理想的麻醉藥。因其在全麻誘導(dǎo)和維持過(guò)程中可引發(fā)癲癇發(fā)作、血漿無(wú)機(jī)氟化物和化合物A濃度的升高、以及譫妄發(fā)生率的增加等。

3七氟醚麻醉致譫妄和躁動(dòng)發(fā)生率的報(bào)道

許多報(bào)道描述了接受七氟醚麻醉后患兒出現(xiàn)譫妄，表現(xiàn)為躁動(dòng)、哭鬧、坐立不安、受驚嚇、對(duì)周?chē)h(huán)境認(rèn)知障礙以及拒絕父母的安撫。雅培制藥證實(shí)，七氟醚與氟烷相比的確增加了小兒全麻術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，但是譫妄的真實(shí)發(fā)生率很難從文獻(xiàn)中獲得，因?yàn)槭中g(shù)方式、輔助用藥以及對(duì)行為改變的定義都存在一定差異。

Vopel-Lewis等人報(bào)道了使用七氟醚麻醉后躁動(dòng)的發(fā)生率為18％，Cole等人報(bào)道了譫妄的發(fā)生率為10％。Moore等人發(fā)現(xiàn)，使用七氟醚麻醉組的患兒術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)或應(yīng)激的發(fā)生率明顯高于使用異丙酚誘導(dǎo)氟烷維持組的患兒，七氟醚組為40％，異丙酚／氟烷組僅為9％。Aono等人發(fā)現(xiàn)，在行泌尿科手術(shù)的學(xué)齡前兒童中使用七氟醚麻醉后譫妄的發(fā)生率為40％，而氟烷組僅為10％。Ler－Inarl等人發(fā)現(xiàn)，使用七氟醚麻醉的患兒術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)和興奮的幾率比使用氟烷組高出3倍。非常有趣的是，Sarner等人報(bào)道了合并使用笑氣時(shí)，七氟醚與氟烷有相似的譫妄發(fā)生率。而另一項(xiàng)使用笑氣的研究指出，使用七氟醚麻醉后興奮和躁動(dòng)的發(fā)生率高于氟烷3倍。這些研究結(jié)果的差異可能是由于前面提到的臨床試驗(yàn)方法的不同造成的。

4使用七氟醚后出現(xiàn)譫妄和躁動(dòng)的潛在原因

使用七氟醚后出現(xiàn)譫妄和躁動(dòng)的原因，醫(yī)學(xué)家們已經(jīng)做了許多嘗試?？赡艿脑虬ǎ嚎焖偬K醒、疼痛、七氟醚的內(nèi)在反應(yīng)、患者年齡、性格、麻醉的時(shí)間、環(huán)境以及輔助使用的藥物。吸入麻醉藥的血／氣分配系數(shù)低，有較高的出現(xiàn)譫妄和躁動(dòng)的發(fā)生率。有研究指出，吸入全麻術(shù)后蘇醒時(shí)患者發(fā)生躁動(dòng)可能由于蘇醒過(guò)快，中樞恢復(fù)時(shí)間不一，在大腦皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)時(shí)皮質(zhì)下中樞已被解放，出現(xiàn)中樞局灶敏化，這種功能完整性的缺失影響患者對(duì)感覺(jué)的反應(yīng)和處理能力，在某些有害刺激的作用下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為過(guò)度興奮而誘發(fā)術(shù)后躁動(dòng)。

疼痛也與術(shù)后譫妄的出現(xiàn)有關(guān)，良好的鎮(zhèn)痛應(yīng)該可以減低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。在一項(xiàng)七氟醚和地氟醚的對(duì)比研究中，選擇兒科中做眼、鼻、喉手術(shù)的患兒，研究者發(fā)現(xiàn)當(dāng)術(shù)前給予對(duì)乙酰氨基酚時(shí)，可明顯降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

七氟醚具有內(nèi)在的影響，可能導(dǎo)致譫妄的出現(xiàn)。有研究指出，使用七氟醚麻醉的兒童的腦電圖模式不同于使用氟烷的兒童。目前已有關(guān)于既往無(wú)癲癇病史的兒童和成人使用七氟醚麻醉后發(fā)生癲癇的報(bào)道。第二個(gè)有關(guān)七氟醚獨(dú)特的內(nèi)在影響作用是復(fù)合無(wú)機(jī)氟化物離子和化合物A的降解，這些降解產(chǎn)物對(duì)于譫妄的進(jìn)展可能起到一定作用，但還需進(jìn)一步的研究。

年齡可能是術(shù)后出現(xiàn)譫妄的另一個(gè)因素。同樣使用七氟醚麻醉，3-5歲的兒童要比6－10歲的兒童出現(xiàn)譫妄的概率更高。在學(xué)齡前兒童中，七氟醚比氟烷有更高的譫妄發(fā)生率。而在學(xué)齡期兒童中，這兩者有相似的譫妄發(fā)生率。

關(guān)于兒童性格，麻醉時(shí)間以及環(huán)境刺激對(duì)于七氟醚相關(guān)的譫妄發(fā)生率的影響并沒(méi)有深入的研究。Vopel－Lewis等人發(fā)現(xiàn)，適應(yīng)能力差的性格與出現(xiàn)躁動(dòng)有關(guān)，但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)它可以作為一個(gè)獨(dú)立的因素導(dǎo)致躁動(dòng)出現(xiàn)。楊常青嘲調(diào)查發(fā)現(xiàn)，性格外向型小兒在術(shù)后麻醉蘇醒期內(nèi)嚴(yán)重躁動(dòng)的發(fā)生率明顯高于性格內(nèi)向型小兒。

現(xiàn)在并不清楚七氟醚對(duì)于術(shù)后的患兒是否存在持續(xù)的作用。有人發(fā)現(xiàn)術(shù)后的患兒會(huì)出現(xiàn)消極的行為改變。Kain報(bào)道了在全麻下行門(mén)診手術(shù)的患兒中，有30％在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)z周的不適應(yīng)行為表現(xiàn)。這些行為改變包括：與父母分離后的焦慮，飲食的紊亂以及噩夢(mèng)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，那些使用七氟醚的兒童比使用氟烷的兒童更可能出現(xiàn)術(shù)后的行為問(wèn)題。由于證據(jù)有限，需要進(jìn)行更多的研究，以確定與其它麻醉方法相比，七氟醚麻醉是否會(huì)增加術(shù)后的消極行為的發(fā)生率。

此外，一些輔助的麻醉藥也可能引起譫妄的出現(xiàn)，這些麻醉藥包括：東莨菪堿，氟哌利多，苯巴比妥類(lèi)，氯胺酮，阿片類(lèi)，苯二氮卓類(lèi)，胃復(fù)安，阿托品。七氟醚增加譫妄的發(fā)生率是否不依賴這些麻醉輔助藥，還需要進(jìn)一步研究以確定。

5患兒出現(xiàn)譫妄和躁動(dòng)的評(píng)估

在圍麻醉期，麻醉醫(yī)生不能忽視譫妄和躁動(dòng)的區(qū)別，躁動(dòng)往往是一個(gè)休息不佳和精神抑郁的輕度狀態(tài)，可能與很多因素有關(guān)。而譫妄則是患兒對(duì)周?chē)h(huán)境認(rèn)知功能障礙，定向力障礙，伴有對(duì)刺激的高敏感性的知覺(jué)改變，以及運(yùn)動(dòng)行為的高反應(yīng)性。當(dāng)麻醉醫(yī)師遇到這種并發(fā)癥時(shí)應(yīng)采取系統(tǒng)的評(píng)估，評(píng)估患兒的呼吸系統(tǒng)是至關(guān)重要的。低氧血癥，高碳酸血癥，呼吸道梗阻，殘留的肌松藥作用都應(yīng)受重視。當(dāng)確診躁動(dòng)與呼吸困難無(wú)關(guān)之后，麻醉醫(yī)師可繼續(xù)評(píng)估其它可能的原因。

胃擴(kuò)張和尿潴留是術(shù)后患兒出現(xiàn)躁動(dòng)常見(jiàn)的原因。手術(shù)類(lèi)型也不容忽視，有報(bào)道扁桃體、甲狀腺以及中耳的手術(shù)術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率較高。引起躁動(dòng)的其它原因還包括：患兒的病史、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中并發(fā)癥以及一些神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的因素，包括腦栓塞、腦出血、腦血流灌注不足、精神病病史等。此外還有代謝異常，包括低鈉血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、高滲狀態(tài)也可能導(dǎo)致躁動(dòng)。這些因素均需要麻醉醫(yī)生系統(tǒng)綜合地進(jìn)行評(píng)估。

6七氟醚相關(guān)譫妄和躁動(dòng)的預(yù)防

有一些方法已經(jīng)用于嘗試降低七氟醚相關(guān)譫妄和躁動(dòng)的發(fā)生率，這些方法包括：使用笑氣，完善鎮(zhèn)痛，術(shù)前使用苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜，在七氟醚深麻醉下拔管，以及插管后更換吸入麻醉藥。但這些方法并不能使七氟醚相關(guān)的譫妄發(fā)生率降低至氟烷或異丙芬水平。

七氟醚相關(guān)的譫妄一般都是自限性的，但必須保證患兒的安全，防止他們傷害自己。另外，應(yīng)給患兒蓋上柔軟的毛毯，搖晃床，給他們?cè)诩依锿娴耐婢?，?duì)患兒可能也有好處。對(duì)于年歲稍大的孩子，給他們提供一個(gè)安靜的暗光環(huán)境，對(duì)于時(shí)間和地點(diǎn)的定向力恢復(fù)可能有所幫助。

7結(jié)語(yǔ)

在兒科患者中使用七氟醚后出現(xiàn)譫妄和躁動(dòng)的現(xiàn)象并不少見(jiàn)，具體發(fā)病機(jī)制還不清楚。在排除了導(dǎo)致譫妄的其它原因并確定患兒出現(xiàn)了譫妄的各種體征之后，對(duì)于這種自限性的一過(guò)性并發(fā)癥，麻醉醫(yī)生應(yīng)提供支持療法，確?；純旱纳踩?/p>

責(zé)任編輯陳涌濤