游濟(jì)洲　游爾斌

摘 要:排卵障礙中的多囊卵巢綜合征的肥胖者,屬中醫(yī)的肥胖不孕。古今文獻(xiàn)及臨床以痰濕辨治多,以痰熱辨治少,與臨床不盡相符,病機(jī)、病位差異大。其病因有四:先天稟賦,過(guò)食肥甘,多逸少勞,肝郁氣滯。其病位在沖任(相當(dāng)于卵巢)而不在胞宮。其病機(jī)為痰阻沖任,痰瘀互結(jié),郁而化熱,肝腎陰虛為本,痰熱郁火為標(biāo)。其證型應(yīng)辨別痰熱兼瘀型和痰濕型。臨床注意“三多”:實(shí)證多、痰熱多、兼瘀象多。其治則化痰為先,隨證以清熱、行氣、消癥、補(bǔ)腎治之。

關(guān)鍵詞:婦產(chǎn)科;排卵障礙;痰熱瘀阻沖任

中圖分類(lèi)號(hào):R271.14文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1673-2197(2009)06-0065-01

排卵障礙,如多囊卵巢綜合征,高雄激素高胰島素黑棘皮綜合征等,現(xiàn)代中醫(yī)教材和文獻(xiàn),以及古醫(yī)籍對(duì)于肥胖不孕,以痰濕壅塞胞宮立論者多,臨床以痰濕辨治者多,以痰熱兼瘀立論和辨治者少。筆者根據(jù)臨床體會(huì),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于上述疾病的研究,認(rèn)為重痰濕而輕痰熱與臨床不盡相符,病機(jī)病位差異較大。為此,僅就其病因、病機(jī)、病位、證型、治則作如下探討,尚祈同仁教正。

1 病因常見(jiàn)四種,發(fā)病常為多因

一責(zé)于先天稟賦。父母若為肥胖之體,子女則多豐腴之質(zhì)。其父母如有肥胖不孕育病史,患者自幼或青春期即形體肥胖,月經(jīng)初潮遲、稀發(fā)或閉經(jīng)。二責(zé)于飲食失常。過(guò)食肥甘厚味,日久聚脂生痰。三責(zé)于勞逸失衡。多逸少勞、多靜少動(dòng),水谷精微化失其正,敷布運(yùn)化失常而生痰。四責(zé)于肝郁氣滯。肝郁者氣必郁。先賢言:肝郁為諸郁之主,氣郁為六郁之始。肝郁氣滯不行,水液運(yùn)化失常聚而生痰。氣郁久而生火,故痰熱相搏為患。證之臨床,痰證引起不孕,多為復(fù)合因素,單一因素者少。此點(diǎn)與西醫(yī)關(guān)于多囊卵巢綜合征的發(fā)病多因性相吻合。

2 病位重在沖任,病機(jī)重責(zé)痰熱(瘀)

歷代先賢于痰濕不孕,多責(zé)之于脂膜壅塞胞宮,胞脈閉塞不能攝精成孕。朱丹溪說(shuō):“肥盛婦人,稟受甚厚,姿于酒食,經(jīng)水不調(diào),不能成孕,以軀脂滿(mǎn)溢,濕痰閉塞子宮故也?！蔽渲f(shuō):“身體肥胖,子宮膜脂長(zhǎng)滿(mǎn),經(jīng)水雖調(diào),亦令無(wú)子?！备登嘀髡f(shuō):“肥胖之?huà)D,內(nèi)肉必滿(mǎn),遮蓋子宮,不能受精,此必然之勢(shì)也。”[1]《醫(yī)宗金鑒?婦科心法要決》:“女子不孕之故由傷其沖任也……或因體盛痰多,脂膜壅塞胞中而不孕。”現(xiàn)代《中醫(yī)婦科學(xué)》關(guān)于痰濕不孕亦作如是說(shuō)。上述論述認(rèn)為:痰證不孕,病位在于胞宮、病機(jī)在于膜脂閉塞胞脈,不能攝精成孕。古人限于歷史條件,難免想當(dāng)然,形成上述偏頗的認(rèn)識(shí)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)昌明的今天,從中西醫(yī)結(jié)合角度探討,病位當(dāng)在沖任(相當(dāng)于卵巢)和天癸發(fā)生處(相當(dāng)于丘腦和腦垂體)。病機(jī)為天癸與沖任之間的調(diào)節(jié)失常。痰之為病,無(wú)處不到,上則影響天癸(相當(dāng)于促性腺激素釋放激素和促性腺激素),或天癸遲滯不至,或至多至少;下則阻遏沖任,痰瘀互結(jié),形如癥瘕(卵巢增大,白膜增厚,間質(zhì)增生,卵泡周?chē)驹龆?中醫(yī)認(rèn)為屬痰阻沖任,形如癥瘕),腎精(卵子)不充,沖任不調(diào),經(jīng)隧阻塞,月事不以時(shí)下,故難成孕。痰濕型一般瘀象不明顯,而痰熱型多數(shù)兼瘀。前者因脾腎陽(yáng)虛,氣不化津,陽(yáng)不勝陰,故痰濕型無(wú)熱象瘀象,后者肝腎陰虛,或肝郁化熱,痰阻沖任,郁久化熱,痰熱兼瘀。朱丹溪、唐容川等提出:“痰夾瘀血,遂成窠囊”,以及 “瘀血既久,化為痰水”,說(shuō)明了痰瘀相兼的病理機(jī)制,對(duì)臨床確有指導(dǎo)意義[2]。總之,病機(jī)以肝腎陰虛為本,痰熱郁火為標(biāo)。

3 辨證鑒別兩型,臨床注意“三多”

為簡(jiǎn)明起見(jiàn),將痰熱兼瘀型與痰濕型鑒別要點(diǎn)列表如下,見(jiàn)表1。

筆者臨床體會(huì):痰病所致不孕,臨床注意“三多”。一是實(shí)證多。切不可囿于“腎無(wú)實(shí)證”之說(shuō),無(wú)論痰濕型還是痰熱型,大多以實(shí)證為主,少數(shù)虛實(shí)夾雜(前者脾腎陽(yáng)虛,后者肝腎陰虛)。二是痰熱型多,龍雷上炎,標(biāo)熱若燎。三是兼瘀象者多,舌或紫或黯,邊尖淤點(diǎn)鮮紅,脈或沉或澀?；颊咧髟V無(wú)刺痛,捫診無(wú)包塊(卵巢增大形如癥瘕,隱于少腹而目不能及),若舌脈失察,則易遺漏。臨證診察須予甄別。設(shè)辨證不細(xì),體察不深,誤痰熱為痰濕,視瘀象而不見(jiàn),誤投溫燥,不唯藥而無(wú)功,反傷陰精而助標(biāo)熱,變證叢生。婦科大師黃繩武引《邯鄲遺稿?敘》告誡曰:“婦人之病難治于男子,氣血最多凝滯,見(jiàn)癥又詭變百出,往往誤投一劑即釀沉疴,所謂犯時(shí)微若秋毫,感病重于山岳,可不畏哉?！盵3]

4 治則化痰為先,隨證清(熱)行(氣、瘀)消(癥)補(bǔ)(腎)

痰病引起不孕,首當(dāng)化痰為主。痰熱兼瘀型,用俞瑾等天癸方(筆者自擬星貝桃仁湯療效尚稱(chēng)滿(mǎn)意)。同時(shí),根據(jù)癥狀予以清熱、行氣、祛瘀、輕堅(jiān)散結(jié)消癥之藥,去其痰實(shí),挫其標(biāo)熱,化其瘀癥,待痰化癥消(卵巢變小或正常)即可議補(bǔ)。如見(jiàn)卵泡小而滋補(bǔ)過(guò)早,犯實(shí)實(shí)之戒,反滋膩助痰,欲速不達(dá)。同時(shí),囑患者節(jié)食瘦身,適度運(yùn)動(dòng),以消痰脂,怡情放懷,防止肝郁氣滯,亦很重要。

另外筆者臨床體會(huì),消瘦者、繼發(fā)性不孕者,療效明顯;肥胖者、原發(fā)性不孕者,療效欠佳,此點(diǎn)尚待深入探討。

參考文獻(xiàn):

[1] 朱曾柏.中醫(yī)痰病學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1984.

[2] 梅乾茵.黃繩武婦科經(jīng)驗(yàn)集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

(責(zé)任編輯:王尚勇)