姜繼勇　蔣　超

【摘 要】村級(jí)醫(yī)療服務(wù)是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的基礎(chǔ)，在過(guò)去為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)。然而由于歷史的原因，集體經(jīng)濟(jì)解體后，村級(jí)醫(yī)療服務(wù)失去原有財(cái)政來(lái)源，發(fā)展舉步維艱。本文正是基于這一事實(shí)，對(duì)影響村級(jí)醫(yī)療服務(wù)財(cái)政支持的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并提出一定解決辦法，期望找到促進(jìn)村級(jí)醫(yī)療發(fā)展的可行之路，以便造福于廣大農(nóng)民。

【關(guān)鍵詞】村級(jí)醫(yī)療服務(wù)財(cái)政支持支付體系

我國(guó)傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度在解放后至改革開(kāi)放前的幾十年間做出了巨大的貢獻(xiàn)。村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于提供醫(yī)療服務(wù)的末端，與農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)需求最為接近，其行為對(duì)農(nóng)民的切身利益最為直接。長(zhǎng)期以來(lái)，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的進(jìn)程中扮演著重要的角色。以“赤腳醫(yī)生”為主要標(biāo)志的村衛(wèi)生員在為農(nóng)民提供村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)方面發(fā)揮了巨大作用，村級(jí)醫(yī)療服務(wù)的健康發(fā)展對(duì)于農(nóng)村百姓的作用是積極的，它是我國(guó)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的底網(wǎng)。

盡管在過(guò)去我國(guó)的村級(jí)醫(yī)療服務(wù)取得了舉世矚目的成就，但是由于我國(guó)財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入總量偏低，以至于對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的投入更低，使得村級(jí)醫(yī)療服務(wù)缺乏有效財(cái)政支持，影響了村級(jí)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。我國(guó)財(cái)政衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從20世紀(jì) 80年代開(kāi)始急劇下降。1990—2002年，中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用從300億元增長(zhǎng)到1937億元，按不變價(jià)格計(jì)算，12年間增長(zhǎng)了2.96倍，年均增長(zhǎng)速度為12.8%。財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生資金投入按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，從1990年的48.71億元增加到2002年的151.16億元；但按1990年的不變價(jià)格計(jì)算，國(guó)內(nèi)衛(wèi)生資金投入量只增加到2002年的78.79億元，12年間只增加了38.2%，年均增長(zhǎng)速度為3.29%，大大低于全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用年均增長(zhǎng)的速度，同時(shí)政府農(nóng)村衛(wèi)生投入增長(zhǎng)速度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于GDPl0%的增長(zhǎng)速度以及政府財(cái)政收入16.4%的增長(zhǎng)速度。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域隨著公共財(cái)政支持的減少而轉(zhuǎn)向市場(chǎng)。在農(nóng)村，大部分村衛(wèi)生室私有化，逐漸成為追逐利益的機(jī)構(gòu)。

長(zhǎng)期以來(lái)，占全國(guó)人口70%的農(nóng)村人口只擁有不足全國(guó)總量30%的衛(wèi)生資源。高級(jí)設(shè)備及技術(shù)等醫(yī)療資源都集中在城市里，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱、投入不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備老化，缺醫(yī)少藥。各級(jí)財(cái)政對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入更是偏少，村級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)自我發(fā)展發(fā)展能力不強(qiáng)，設(shè)施簡(jiǎn)陋。待遇低，條件差，導(dǎo)致許多擁有專業(yè)技術(shù)的衛(wèi)生技術(shù)人才外流。根據(jù)2003年的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明，我國(guó)每千人擁有的醫(yī)生數(shù)量以超過(guò)國(guó)際平均水平。但許多醫(yī)科畢業(yè)生寧可在城市做醫(yī)藥代表，也不愿意到鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)去工作，究其原因不外乎這些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入低、待遇差。

衛(wèi)生服務(wù)資源的可及性差，導(dǎo)致農(nóng)民在看病時(shí)要支付交通費(fèi)等額外的成本，影響了農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。居住的自然環(huán)境較惡劣，交通不便制約著弱勢(shì)人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用，這以居住在偏遠(yuǎn)山區(qū)的農(nóng)民最為普遍。這些地方由于行政區(qū)劃面積很大，交通不便直接影響了貧困家庭弱勢(shì)人群對(duì)就醫(yī)地點(diǎn)的選擇，交通費(fèi)用的增加又進(jìn)一步加重了貧困家庭的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，制約著邊遠(yuǎn)地區(qū)貧困人口對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用。政府辦的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，多數(shù)是按照特定的行政隸屬關(guān)系建立，分布特征單一，居民衛(wèi)生資源的可及性較差。一些突發(fā)性的疾病，如心臟病、腦血栓等的發(fā)作，很可能由于衛(wèi)生可及性差而嚴(yán)重影響救治效果，甚至引起死亡。

綜上所述，說(shuō)明了建立一套有效財(cái)政支付體系對(duì)于村級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的必要性。如果村級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得有效財(cái)政來(lái)源，無(wú)疑地，村級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備將獲得重大改善，流向城市的衛(wèi)生醫(yī)療人員必將會(huì)被優(yōu)厚的福利薪酬所吸引，加入農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍。

如何構(gòu)建有效的財(cái)政支付體系呢？

村級(jí)醫(yī)療服務(wù)財(cái)政支付體系的構(gòu)建既要考慮農(nóng)民的需求，又要考慮政府的能力。應(yīng)以農(nóng)民基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度為基礎(chǔ)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異及不同層次的醫(yī)療需求，建立相應(yīng)的村級(jí)醫(yī)療財(cái)政支付體系。

首先，政府應(yīng)加大公共衛(wèi)生投入，增加對(duì)村級(jí)醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政支持，以便村級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能獲取有效財(cái)政來(lái)源，從而改善醫(yī)療條件，留住人才。公共衛(wèi)生的投入是一個(gè)負(fù)責(zé)的政府的義務(wù)，而多年的經(jīng)濟(jì)發(fā)展使我國(guó)政府已具備相當(dāng)物力、財(cái)力，履行政府義務(wù)是刻不容緩的。從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的角度看新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定了公共財(cái)政在籌資上負(fù)有重任。

其次，應(yīng)利用現(xiàn)代信息技術(shù)建立一套信息系統(tǒng)，這將有利于消除醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱。由于歷史的原因，很多中國(guó)農(nóng)民無(wú)法獲得真正的醫(yī)療公平。無(wú)論是保持公立醫(yī)院的非贏利性質(zhì)還是通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，都無(wú)法真正做到讓農(nóng)民享有平等的知情權(quán)。應(yīng)建立一套為行政管理方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)方、及患者方都能共享的信息體系，這將有利于保障億萬(wàn)農(nóng)民的醫(yī)療權(quán)益保障。信息技術(shù)的發(fā)展使得這一體系的構(gòu)建將不是難事。由衛(wèi)生主管部門(mén)牽頭，擬定出相應(yīng)內(nèi)容，如可報(bào)銷疾病藥物種類、價(jià)格、報(bào)銷幅度、處方管理細(xì)則、患者所享有權(quán)利、如何維護(hù)自身醫(yī)療權(quán)利等等，這將讓農(nóng)民明白看病，降低醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)節(jié)約大量監(jiān)管的人力物力。行政管理方、患者方、醫(yī)者方三方共享這一系統(tǒng)。同時(shí)由行政管理方組織專家團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)生所開(kāi)處方及用藥進(jìn)行監(jiān)管，病人每一次診療記錄都通過(guò)這一系統(tǒng)向三方傳輸、顯示。由此一來(lái)，信息不對(duì)稱將得到有效遏制，農(nóng)民的醫(yī)療權(quán)利將得到更大限度保護(hù)。

再次，在老少邊窮、交通不便地區(qū)有選擇、有針對(duì)性地?cái)U(kuò)大合作醫(yī)療中大病統(tǒng)籌的范圍，使具有多年經(jīng)驗(yàn)而無(wú)醫(yī)師資格的村醫(yī)能參與大病統(tǒng)籌，從而獲得報(bào)銷權(quán)利，提高收入。這將能提高他們的積極性，改善醫(yī)療設(shè)施條件，促進(jìn)村級(jí)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。大病統(tǒng)籌無(wú)疑充分保障了鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院以上醫(yī)院的利益，在很多地方村級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)即使參與新農(nóng)合也只能在患者的個(gè)人賬戶獲取很少的診療費(fèi)用，如貴州省大部分農(nóng)村地區(qū)在08年以前每名參與新農(nóng)合的村醫(yī)只能從患者個(gè)人賬戶上劃去10元的門(mén)診費(fèi)用，超過(guò)部分則由患者承擔(dān)。這樣造成的后果是一旦患者患上稍微重一點(diǎn)的病，由于大病統(tǒng)籌的激勵(lì)他們都會(huì)去鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)以上醫(yī)院就診，從而使得村級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)失去病源，失去收入來(lái)源。但是村級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的存在無(wú)疑具有其積極的意義，尤其在老少邊窮、交通不便地區(qū)，大部分農(nóng)民一般的小病都會(huì)去村級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，有的村級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還會(huì)對(duì)一些大病進(jìn)行獨(dú)特的偏方治療。因此，新農(nóng)合管理方應(yīng)該根據(jù)具體情況，通過(guò)一定程序的考核，把一些有經(jīng)驗(yàn)、有技術(shù)的村醫(yī)所在村級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)納入大病統(tǒng)籌范圍，并與之進(jìn)行合作，在業(yè)務(wù)上進(jìn)行指導(dǎo)。這樣一來(lái)既滿足農(nóng)民的診療需求，也使得村級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，獲得可支撐的、可持續(xù)的財(cái)政來(lái)源。

通過(guò)上述幾方面建設(shè)，村級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政來(lái)源能得到有效保障，設(shè)施設(shè)備將能得到加強(qiáng)，同時(shí)具備相應(yīng)財(cái)政能力后合理的薪酬也將吸引專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人才投身農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)事業(yè)，從而使農(nóng)民能得到真正的利益。

參考文獻(xiàn)：

[1]張?jiān)t，杜志雄.中國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的供給與籌資[A].中國(guó)社會(huì)科學(xué)院——瑞典高等亞太研究所經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)政策研討會(huì)論文集[C].北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)院，2005.

[2]王小麗，謝玉紅.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的缺陷與防范分析[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，26（3）.

[3]羅正月.我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度：反思與重構(gòu)[J].福州黨校學(xué)報(bào)，2005，（3）

（作者系貴州大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院06級(jí)勞動(dòng)與社會(huì)保障研究生）