董九松　劉　菊

【關(guān)鍵詞】β受體阻滯劑；慢性充血性心力衰竭

【中圖分類號】R541.6+1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1814-8824(2009)-03-0033-02

慢性充血性心力衰竭(CHF)是各種心臟病的終末階段，其死亡率較高，傳統(tǒng)的強心、利尿、擴張冠脈血管治療不能阻止疾病的發(fā)展，近年來血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑雖能降低一部分CHF的發(fā)病率和死亡率，仍有一部分CHF患者效果不佳，隨著對CHF的病理生理的進一步研究，人們已經(jīng)認識到神經(jīng)激素的過度分泌在CHF的發(fā)生發(fā)展中起著核心作用，目前認為CHF是一種以左室功能障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活以及外周血流分布異常為特征的復雜的，臨床綜合征，其治療模式已由傳統(tǒng)的血流動力型向神經(jīng)體液調(diào)控型轉(zhuǎn)化，這種觀點就是β受體阻滯劑治療CHF的基礎(chǔ)。CHF患者交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，β受體阻滯劑可以拮抗這種作用，明顯地緩解CHF的癥狀，改善生活質(zhì)量，降低死亡率，延長生存期。

1 β受體阻滯劑治療CHF的機制

目前有以下觀點：①降低心肌耗氧量。②降低兒茶酚胺對心肌細胞直接毒性作用。③逆轉(zhuǎn)左室順應性降低和心肌重塑。④糾正衰竭的心肌細胞內(nèi)Ca2+的異常轉(zhuǎn)運。⑤逆轉(zhuǎn)衰竭的心肌細胞β受體下調(diào)。⑥恢復心肌細胞對兒茶酚胺的貯藏。⑦增加心肌肌原纖維從而增加收縮張力。⑧抗氧化作用，拮抗自身抗體，從而保護心肌細胞，防止心律失常及猝死。

2 β受體阻滯劑的適應證

所有NYHA(心功能分級)心功能Ⅱ～Ⅲ級患者、LVEF(左心室射血分數(shù))<35％～40％者，均可使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受者。在應用強心、利尿、血管緊張素挾酶抑制劑的基礎(chǔ)上盡早應用。

3 β受體阻滯劑的禁忌證

①NYHAIV級的CHF患者，一般不用β受體阻滯劑。②支氣管哮喘。③心動過緩。④Ⅱ度或以上房室傳導阻滯(除非已安裝起搏器)。⑤收縮壓<100mmHg。⑥病情不穩(wěn)定者，不能用β受體阻滯劑。病情不穩(wěn)定是指有肺瘀血、有腹水或周圍水腫、收縮壓<100 mmHg、有血流動力學意義的心律失常。

4 β受體阻滯的劑量和調(diào)整

由于衰竭的心臟依靠交感腎上腺素的活動來維持心排血量，交感神經(jīng)如果迅速降低，可以造成循環(huán)衰竭，因此β受體阻滯劑開始劑量要小，遞增劑量要慢。開始劑量：卡維地洛(carvedilol)3.125mg每12 h一次；美多心安(Metoprolol)5mg每12h 一次；比索洛爾(Bisoprolol)1．25mg每24 h一次。用藥后1～2 h要注意血壓的變化，并要注意體重、水腫、呼吸困難等癥狀的變化。目標劑量：carvedilol 25mg每12H 一次，Metoprolol 50mg每12h一次，Bisoprolol 10 mg每24 h一次。如癥狀不持續(xù)惡化，可以調(diào)整劑量，病情一旦加重應用迅速減量。

5 β受體阻滯劑劑量減少和臨時終止治療

出現(xiàn)以下情況應臨時停藥或減少劑量：①收縮壓下降(<90mm Hg)。②出現(xiàn)左心衰竭，對利尿劑無效。③出現(xiàn)肝瘀血或周圍水腫加重。④心動過緩和房室傳導阻滯在β受體阻滯劑低劑量時不易發(fā)生，但在增加劑量時，其危險性亦逐漸增加，如心率<55次／min或出現(xiàn)Ⅱ度以上房室傳導阻滯，應先停用引起心動過緩或房室傳導阻滯的其他藥物，如仍存在，應將β受體阻滯劑減量或停用。

6 使用β受體阻滯劑應向患者交待的問題

在臨床應用β受體阻滯劑，應向患者交待：①開始服用時有不良反應，但大部分患者(約90％)可耐受并長期給藥。②應用后短期內(nèi)效果可能無明顯改善，要治療2～3個月后，才出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)。③即使癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展，延長壽命。④應用中應避免突然撤藥，以防病情顯著惡化。

7 β受體阻滯劑應用過程中出現(xiàn)不良反應的處理

①頭暈、低血壓(卡維地洛常見)：輕度不處理，暫停其他致血壓下降的藥物，必要時減少硝酸鹽及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑劑量。②體液潴留、呼吸困難加重：輕度增加利尿劑，β受體阻滯劑劑量不變，中度減少β受體阻滯劑劑量，增加利尿劑劑量。③心動過緩：做心電圖檢查：排除房室傳導阻滯。如無癥狀，且心率>50次／min，可繼續(xù)用β受體阻滯劑。必要時可考慮安裝起搏器后用β受體阻滯劑。④心功能失代償?shù)奶幚恚紫扔美騽┧倌?10～40mg／h)持續(xù)靜點4～6 h；盡可能不突然停用β受體阻滯劑,并用多巴胺或米利農(nóng)(后者對使用β受體阻滯劑的患者更為有益)，如癥狀不緩解，可β受體阻滯劑減量或停用。

總之，β受體阻滯劑用于CHF患者是安全而有效的，但必須選擇患者，使其認識治療的好處、不良反應及危險，掌握好起始劑量，維持劑量和目標劑量，因個體差別不一，要仔細摸索及探討經(jīng)驗。

參考文獻

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