劉　衛(wèi)　李　棟

病歷資料

患者，女，32歲。3天前早飯后1小時(shí)左右自覺(jué)心窩部不適、悶痛。伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容。自覺(jué)疼痛不重，堅(jiān)持上班工作。中午時(shí)疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹部，呈現(xiàn)出陣發(fā)性疼痛加劇，難以忍受，無(wú)法正常進(jìn)餐。隨即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，初步診斷為“急性闌尾炎”，建議轉(zhuǎn)入縣醫(yī)院治療。

下午2:00許到縣醫(yī)院，門(mén)診檢查，以“急性闌尾炎”收住院治療。

入院病歷因轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛6小時(shí)急診入院。發(fā)病后曾嘔吐1次胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)腹部疼痛不見(jiàn)緩解，且呈逐漸加重趨勢(shì)。同時(shí)出現(xiàn)食欲不振、排尿不適等癥狀。既往身體健康，婚后2個(gè)月，現(xiàn)為月經(jīng)期第3天。

體格檢查病人發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)一般(略顯消瘦)。意識(shí)清楚，自動(dòng)體位，表情痛苦，檢查合作。查體：體溫38.0℃，脈搏84次/分，呼吸18次/分，血壓134/76mmHg。全身皮膚彈性良好，未見(jiàn)黃染。頭頸部檢查未見(jiàn)異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸部外形正常，呼吸運(yùn)動(dòng)良好。兩側(cè)叩診清音，呼吸音正常。心界不大，心率84次/分，各個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)均未聞及異常心音和雜音。腹部略凹陷，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)不受限。右下腹部有明顯壓痛，壓痛點(diǎn)固定。肌緊張(±)，反跳痛(±)，局部未觸及腫塊。其余腹部尚柔軟，無(wú)明顯壓痛。腰大肌試驗(yàn)(－)，閉孔肌試驗(yàn)(－)，肛門(mén)指診：右前壁觸痛輕度。脊柱四肢活動(dòng)自如，淺、深生理反射正常。

輔助檢查血常規(guī)檢查：白細(xì)胞12×10⁹/L，紅細(xì)胞4×10¹²/L，血紅蛋白120g/L，血小板240×10⁹/L，血型AB型。尿紅細(xì)胞10～13個(gè)/高倍視野。胸部X線(xiàn)透視，未見(jiàn)異常；腹部x線(xiàn)透視，見(jiàn)部分小腸輕度積氣，未見(jiàn)液氣面和膈下游離氣體。

入院診斷①急性闌尾炎(單純性)；②尿路感染。

第一次查房

住院醫(yī)師報(bào)告病例，并提出診斷。

主治醫(yī)師提問(wèn)住院醫(yī)師，考慮尿路感染的診斷依據(jù)?

住院醫(yī)師診斷尿路感染的主要依據(jù)有二：一是婚后2個(gè)月，正是容易發(fā)生女性尿路感染的高發(fā)期：二是病人主訴有排尿不適癥狀。住院醫(yī)師提出難以解釋之處，就是鏡下血尿問(wèn)題，似乎超出一般尿路感染的臨床征象，不應(yīng)該表現(xiàn)出鏡下血尿。

主治醫(yī)師病人正處于月經(jīng)期，尿中的紅細(xì)胞極有可能是留取尿標(biāo)本時(shí)污染而來(lái)。

住院醫(yī)師待病人的月經(jīng)期過(guò)后，再?gòu)?fù)查一次。

主治醫(yī)師同意這種做法。病人處于月經(jīng)期也不便手術(shù)，何況闌尾的病變情況也允許我們采用保守治療觀(guān)察幾天?？梢韵冉o抗生素治療。

第二次查房

在第一次查房2天后進(jìn)行。

住院醫(yī)師報(bào)告病情，腹痛略有減輕，排尿不適癥狀已經(jīng)完全消失。但是，體溫沒(méi)有完全恢復(fù)正常。月經(jīng)停止，復(fù)查尿，紅細(xì)胞數(shù)量沒(méi)有減少，仍然為鏡下血尿。可以否定尿路感染，但對(duì)血尿如何解釋?

主治醫(yī)師按照闌尾炎的病情發(fā)展和病人的身體狀態(tài)，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。否則，轉(zhuǎn)化為化膿性闌尾炎，會(huì)增加手術(shù)的難度，也會(huì)給病人造成更嚴(yán)重的后果。

主任醫(yī)師病人同意手術(shù)嗎?

住院醫(yī)師同意。

主任醫(yī)師根據(jù)病人的一般情況，月經(jīng)已經(jīng)干凈，住院觀(guān)察。

病人的血尿是在急性闌尾炎發(fā)病后出現(xiàn)的，開(kāi)始懷疑月經(jīng)污染了留尿標(biāo)本，這是應(yīng)該的。但是，月經(jīng)停止后仍然存在鏡下血尿，應(yīng)該如何解釋?醫(yī)師應(yīng)有的重要邏輯思維是“一元論”。就是對(duì)病人出現(xiàn)的若干癥狀應(yīng)該盡量用一個(gè)疾病來(lái)解釋?zhuān)瑢?duì)臨床診斷的開(kāi)始，不能預(yù)想病人同時(shí)存在若干疾病。把若干癥狀用若干疾病來(lái)解釋?zhuān)瑢?shí)為欠妥。

這位病人在入院記錄中明確記載：腰大肌試驗(yàn)(－)，閉孔肌試驗(yàn)(－)。這兩個(gè)試驗(yàn)對(duì)于急性闌尾炎的明確診斷究竟具有何等重要意義。關(guān)鍵是推測(cè)病變的闌尾位置在什么地方，是深是淺，是前是后。這對(duì)預(yù)計(jì)手術(shù)難度是很重要的?？梢宰屛覀?cè)谑中g(shù)之前就做到心中有數(shù)，準(zhǔn)備充分。

討論到這里，大家應(yīng)該回憶起推測(cè)急性闌尾炎的闌尾位置還有一些參考指標(biāo)：如病人出現(xiàn)大便頻繁，甚至里急后重，提示闌尾的位置可能在盆腔：病人出現(xiàn)鏡下血尿，提示闌尾的位置可能靠近輸尿管或膀胱部。預(yù)感此病人的闌尾位置較深，手術(shù)的難度可能較大。

后記

順利為病人進(jìn)行了闌尾切除手術(shù)。術(shù)中證實(shí)闌尾位置確實(shí)靠近膀胱輸尿管部。術(shù)后恢復(fù)良好，1周痊愈出院。