錢懿軼

[摘要] 列舉在心臟內科工作中遇到的胺碘酮臨床使用案例，分析其合理性，探討如何進一步規(guī)范使用胺碘酮，減少其副作用；探討藥學服務的方法。得出結論為胺碘酮在臨床應用廣泛，地位重要，但副作用多且嚴重，臨床藥師開展藥學服務有助于臨床更好地使用胺碘酮。

[關鍵詞] 胺碘酮；臨床藥學；藥學服務

[中圖分類號] R972+.2 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）03（b）-162-02

胺碘酮是碘化苯并呋喃（benzofuran）衍生物，起初作為血管擴張劑用于治療心絞痛，隨后發(fā)現它有很強的抗心律失常特性（1970年）[1]，于70年代末開始應用于心律失常的治療。由于它的心外副作用較多，美國一直限制它在臨床上的應用，因此它在抗心律失常治療中的地位很長時間未能得到肯定。自1990年后一系列的大量臨床試驗的公布，肯定了它在防治心房顫動（房顫）、室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）中的價值，胺碘酮的應用又在臨床興起，美國也批準它的口服制劑和靜脈制劑用于危及生命的室性心律失常防治。

胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物，又兼具Ⅰ～Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理特性和作用，但其帶來的副作用較多，且較嚴重，在治療心律失常的過程中往往容易導致心律失常，因此其治療時需要個體化應用。筆者作為一名心內科臨床藥師，在臨床工作中對使用胺碘酮的患者開展了個體化藥學服務，有助于臨床合理使用胺碘酮，減少藥物不良反應的發(fā)生。

1 參與臨床個體化用藥決策的病例分析

例1，患者XX，女，63歲。2007年5月5日因反復心悸，加重10 d入院，診斷為風濕性心臟?。ǘ獍戟M窄并關閉不全、主動脈瓣關閉不全，陣發(fā)性房顫），既往有陣發(fā)性房顫、高血壓、2型糖尿病。入院時Bp 130/80 mm Hg，雙肺呼吸音清，無啰音；心界左下擴大，HR 60次/min，律齊，無雜音。予患者常規(guī)降壓、降糖等治療。5月6日09∶25時患者心悸再發(fā)，心電監(jiān)護顯示心律為房顫律，心室率120次/min，予靜推心律平70 mg，無復律，心室率波動在100～120次/min。到10∶00擬胺碘酮注射液150 mg，生理鹽水20 ml稀釋后緩慢靜推，約推注胺碘酮30 mg時，患者出現寒戰(zhàn)、全身疼痛、呼吸困難、面色發(fā)紺。當時心電監(jiān)護見Bp 110/70 mm Hg，HR 102次/min，房顫律，R 28次/min；患者神清，對答切題，測微量血糖為6.4 mmol/L。立即停用胺碘酮，予吸氧，地塞米松2 mg靜推，15 min癥狀緩解。到13∶00自行轉為竇律。醫(yī)生考慮該患者可能對胺碘酮過敏，臨床藥師分析后認為該患者發(fā)生不良反應時癥狀主要為寒戰(zhàn)、全身疼痛、呼吸困難、面色發(fā)紺，并未有血壓下降以及心律失常等，根據胺碘酮的說明書，其要求胺碘酮應與5%葡萄糖配伍，而該患者靜脈泵入的胺碘酮系于生理鹽水配伍，可能導致藥物發(fā)生了理化性質的變化，患者輸注后引起個體特異質反應。次日對患者行碘過敏試驗陰性，改服胺碘酮片，隨訪半年，無房顫復發(fā)，無特殊不適。

例2，患者XX，男，74歲，入院診斷為病態(tài)竇房結綜合征，DDD起搏器植入術后，高血壓，B型預激綜合征（房顫并旁道前傳）。2008年9月9日入院時Bp 150/105 mm Hg，HR 179次/min，心房顫動。經過評估患者，醫(yī)師選用胺碘酮控制心室率，首先予300 mg加入5%葡萄糖注射液20 ml，以10 ml/h的速度泵入，泵完后患者心率下降至120～130次/min，后維持胺碘酮300 mg入5%葡萄糖注射液20 ml，微量泵入（5 ml/h），9月10日繼續(xù)靜脈泵入胺碘酮，分兩次，共600 mg，每次加入5%葡萄糖注射液20 ml，以2.5～5 ml/h速度泵入，至9月11日06∶07時繼續(xù)泵入相同濃度胺碘酮300 mg，心率維持在100～110次/min。當日早晨查房，見患者輸液上肢出現沿血管走行線發(fā)紅，開始僅為沿血管走行線發(fā)紅，以后逐漸發(fā)展為血管走行周圍紅腫，皮膚溫度增高，診斷為靜脈炎，停用胺碘酮靜脈滴注，改用口服胺碘酮0.2 g，tid，予患者硫酸鎂外敷，患處理療。之后患者靜脈炎逐漸緩解痊愈，病情穩(wěn)定。

例3，患者XX，男，65歲，有高血壓病史6年，于2007年3月因前壁心肌梗死伴陣發(fā)性房顫，服用地高辛及胺碘酮0.2 g，qd，房顫控制不滿意，之后于門診就診，加服索他洛爾40 mg，qd。近5個月，此次因氣短，夜間不能平臥，急診入院。查體：血壓140/100 mm Hg，雙肺聞及濕啰音，心率56次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。實驗室檢查：血鉀4.07 mmol/L。入院后2 h突然出現意識喪失，抽搐，心電監(jiān)護示尖端扭轉性室性心動過速(torsade de pointes， TdP)。經心前區(qū)叩擊，靜脈注射硫酸鎂后緩解。此后又出現數次TdP，均經上述處理后緩解。臨床藥師查看患者，考慮患者在服胺碘酮0.2 g，qd，索他洛爾40 mg，qd，5個月中雖未發(fā)生室性心律失常，但二者合用致心律失常作用增加，故在急性左心衰竭時突然發(fā)生TdP，故建議停服胺碘酮和索他洛爾，補鉀、補鎂，醫(yī)師采納臨床藥師的建議，照此處理后，患者好轉，再未出現TdP。

2 討論

2.1 胺碘酮的正確配制方法

根據胺碘酮的說明書，其要求胺碘酮應該與5%葡萄糖注射液配伍，這是因為胺碘酮為苯環(huán)上二碘取代，一般來說碘取代物不穩(wěn)定，容易發(fā)生自發(fā)脫碘降解變質。在水溶液中會發(fā)生不同程度的降解。偏酸的環(huán)境可抑制胺碘酮的降解（苯環(huán)上的碘離去屬于SN1反應）；再者，由于NaCl溶液中的氯離子將隨著苯環(huán)上碘離子的離去而取代到苯環(huán)上去，生成苯環(huán)上氯取代產物而產生沉淀。如果使用等滲生理鹽水配制可以看到沉淀物生成，當靜脈注射時會產生嚴重后果，故臨床使用胺碘酮注射液時應使用5%葡萄糖配制。

2.2 合理的靜脈給藥濃度

胺碘酮靜脈給藥最常見的不良反應為靜脈炎，由于胺碘酮本身呈酸性，用5%葡萄糖注射液配伍，同樣加大對血管的刺激，其次胺碘酮靜脈給藥的劑量在前24 h大多超過1 000 mg，有引起靜脈炎的危險，因此最好通過導管經中央靜脈給藥，濃度不超過2 mg/ml為宜，出現靜脈炎時可用氯化鈉注射液或注射用水稀釋，每次靜脈注射完后在原位注射少量氯化鈉注射液可減輕刺激。護士在輸注胺碘酮時應注意選擇充盈、彈性好、易固定且較粗大的上肢靜脈，注意提高穿刺成功率，減少滲漏，以盡量避免不良反應。

2.3 注意藥物相互作用

胺碘酮與很多藥物存在相互作用，其致心律失常的發(fā)生率為2%，其中TdP占0.7%，左心室射血分數低時致心律失常作用增加。索他洛爾為兼Ⅱ類和Ⅲ類抗心律失常藥物，其致心律失常發(fā)生率為4.3%，TdP發(fā)生率為2.4%，主要見于器質性心臟病和心力衰竭患者。若二者合用時致心律失常作用相互疊加，所以在器質性心臟病及心力衰竭的患者中，應避免聯合使用小劑量胺碘酮和索他洛爾，以減少猝死的危險。同時應該注意胺碘酮與華法林合用增加華法林血藥濃度100%，與地高辛合用時增加地高辛血藥濃度70%，與普魯卡因酰胺合用增加其血藥濃度55%，與苯妥英鈉、氟卡尼合用亦能增加其濃度。故臨床在合用這些藥物時應特別注意藥物間的相互作用[2-4]，監(jiān)測相關的指標以控制療效。

3 結論

胺碘酮是一種廣譜而十分有效的抗心律失常藥物，在防治危及生命的室性心律失常、心肌梗死（MI）后室性心律失常、心衰中發(fā)生的室性心律失常、對猝死高?；颊叻乐紊暇鳛橐痪€抗心律失常藥物使用。但胺碘酮在治療心律失常的同時也可能導致勞力性呼吸困難、干咳、胸悶、心悸、頭昏、黑曚、血壓下降、甲狀腺機能異常、肺部纖維化，甚至導致危及生命的心律失常如室性心動過速、室顫和高度房室傳導阻滯等，因此在臨床應用時必須特別注意。作為臨床藥師，對于使用胺碘酮的患者，應給予積極的藥學服務，協助臨床用好胺碘酮，盡量避免和減少不良反應的發(fā)生。

[參考文獻]

[1]Singh N, Vaughn Williams EM. The effect of amiodarone, a new antianginal drug, on cardiac muscle[J].Br J Pharmacol,1970,39:657.

[2]梁海軍,陳永生,雷勵,等.胺碘酮治療心力衰竭合并室性心律失常32例臨床觀察[J].中國現代醫(yī)生,2007,45(5):37,47.

[3]張庚,熊英,劉東方,等.護心膠囊聯合小劑量胺碘酮治療房顫的臨床療效觀察[J].中國現代醫(yī)生,2007,45(12):1,4.

[4]高榮,查舜,程光榮.纈沙坦與胺碘酮預防陣發(fā)性心房纖顫復發(fā)的療效觀察[J].中國現代醫(yī)生,2008,46(11):87,89.

（收稿日期：2008-11-10）