李春艷　王春華　宋　陽(yáng)　張秀榮　趙延玲

[摘要] 目的：探討肝硬化并上消化道出血的護(hù)理方法，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，提高止血成功率。方法：回顧分析105例門脈性肝硬化上消化道出血患者的護(hù)理過程。結(jié)果：98例患者止血成功，成功率達(dá)93.3%。結(jié)論：密切觀察，及時(shí)搶救，再加上精心護(hù)理，對(duì)病情有極大幫助，可提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；上消化道出血；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R４７３.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（c）-100－０1

上消化道出血是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥及主要死亡原因之一[1]。由于曲張的食道或胃底靜脈破裂出血所致，其發(fā)病突然，出血量大，表現(xiàn)為突然大量嘔血和黑便，常會(huì)發(fā)生出血性休克、誘發(fā)肝昏迷而死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命。為了探索更好的搶救與護(hù)理措施，提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。現(xiàn)將我院2006年1月～2008年9月收治的105例肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1資料與方法

本組共105例，其中，男69例，女36例，年齡19～78歲，平均42.5歲。4例為酒精性肝硬化、余均為肝炎后肝硬化。首次出血68例，其中，伴休克25例，2次以上出血37例。經(jīng)B超、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及胃鏡確診[2]：食管胃底靜脈曲張破裂出血患者24例，食管靜脈重度曲張破裂出血患者7例，胃底靜脈曲張破裂患者2例。發(fā)病誘因：進(jìn)食硬質(zhì)食物58例，服用非甾體類消炎藥物22例，原因不明25例。通過積極的護(hù)理，98例患者止血成功，成功率達(dá)93.3%，出院后隨訪3個(gè)月再出血發(fā)生率為0，患者家屬自動(dòng)放棄治療3例，4例患者經(jīng)積極搶救周圍循環(huán)衰竭好轉(zhuǎn)后又再次突然大出血，經(jīng)搶救治療無效死亡。

2護(hù)理

2.1密切觀察病情

肝硬化并上消化道出血，以食管胃底靜脈曲張破裂最為常見。發(fā)病突然，多無明顯誘因，出血前癥狀不明顯，一旦患者出現(xiàn)輕度上腹不適、惡心等癥狀，應(yīng)想到有出血的可能。并且要進(jìn)一步密切觀察患者有無頭昏、心悸、皮膚黏膜蒼白、多汗、血壓下降，甚至休克等表現(xiàn)。加強(qiáng)出血高發(fā)時(shí)間段的病情觀察，文獻(xiàn)報(bào)道[3]肝硬化患者門脈血流量呈晝夜變化規(guī)律，門脈血流量增高最大在夜間，并認(rèn)為此時(shí)可能是食管靜脈破裂出血的高危時(shí)間。因此在夜間加強(qiáng)病情巡視及生命體征的觀察有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，降低出血死亡率。

2.2積極配合搶救

提前準(zhǔn)備好急救物品及藥品，如三腔管、氧氣、吸引裝置、止血及升壓藥物，以備搶救時(shí)急需。對(duì)于在住院期間有過出血史或出血傾向較大的患者，除查血型及血常規(guī)外，還應(yīng)通知化驗(yàn)室備足血源，必要時(shí)抽血放化驗(yàn)室冰箱內(nèi)保留血樣，以便盡快對(duì)患者實(shí)施救治。搶救配合:①立即給予平臥位、頭偏向一側(cè)、頭及雙下肢抬高15°～30°；吸氧，保持呼吸道通暢。②判斷病情變化(如估計(jì)出血量、查血常規(guī))；生命體征監(jiān)測(cè)(意識(shí)、瞳孔、Bp、P、R)；開放靜脈通道2～3條，補(bǔ)液、應(yīng)用止血升壓藥物。③配血(新鮮全血)、輸血、導(dǎo)尿、認(rèn)真記錄出入量。④鎮(zhèn)靜(排除肝昏迷先兆癥狀)、精神護(hù)理、測(cè)Bp、P、Hb、尿量，觀察病情變化，發(fā)生肝昏迷及時(shí)處理。⑤三腔管壓迫止血，通便、醋酸保留灌腸。⑥轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2.3積極預(yù)防并發(fā)癥

肝硬化并上消化道出血患者，后期常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如腹腔積液、水腫、原發(fā)性腹膜炎、肝性腦病等，因此，重癥患者應(yīng)早期給予支鏈氨基酸、精氨酸、谷氦酸鉀或谷氨酸鈉，促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝消除，糾正氨基酸代謝紊亂，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生；合理使用廣譜抗生素，如氨芐青霉素、新霉素等，預(yù)防原發(fā)性腹膜炎及腸道細(xì)菌感染，以減少血氨的生成；給予清蛋白、新鮮血漿等，以糾正低蛋白血癥，增加機(jī)體抵抗力；嚴(yán)重貧血可造成心肌損害及心功能不全，凝血物質(zhì)缺乏引起的廣泛出血亦為常見并發(fā)癥，應(yīng)積極給予對(duì)癥處理。

2.4飲食與休息

對(duì)食道、胃底靜脈曲張破裂出血，急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。門靜脈高壓引起出血的患者，止血后1～2 d漸進(jìn)高熱量，高維生素流食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免誘發(fā)和加重腹腔積液和肝性腦病。大出血時(shí)，血壓極不穩(wěn)定，輕度活動(dòng)如翻身、起身漱口、更換床單等均可使血壓升高1.3～2.7 kPa，導(dǎo)致出血加重或反復(fù)出血，因此，應(yīng)絕對(duì)臥床，嚴(yán)格限制搬動(dòng)，被血跡污染的床單可暫時(shí)用中單遮蓋，待出血停止，病情穩(wěn)定后再給予更換。翻身時(shí)應(yīng)由他人協(xié)助，以避免用力而加重出血。

2.5心理護(hù)理

出血患者往往表現(xiàn)為焦慮或恐懼，護(hù)士應(yīng)關(guān)心、安慰患者，搶救工作忙而不亂，以減輕患者的緊張情緒。向患者解釋各項(xiàng)檢查、治療的目的；經(jīng)常巡視病房，大出血時(shí)，陪伴患者使其有安全感，嘔血或黑便時(shí)，及時(shí)清除血跡或污物，耐心聽取并解答患者及家屬的疑問，以減輕他們的疑慮。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李宗明.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1979:439-442.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).食管靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3)：149.

[3]羅莎莉,葉玲玲,李小明,等.門靜脈高壓上消化道出血與季節(jié)和晝夜關(guān)系的調(diào)查分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(10)：57-59.

（收稿日期：2008-11-17）