成　志　劉艷平

[摘要] 目的：總結分析老年人胃、十二指腸潰瘍穿孔的治療方法及療效。方法：對36例老年人胃、十二指腸潰瘍穿孔的治療進行回顧性分析。結果：經(jīng)過6個月～4年的隨訪，胃、十二指腸潰瘍穿孔愈合滿意。結論：老年人胃、十二指腸潰瘍穿孔應用單純修補術結合術后加抑酸、三聯(lián)抗幽門螺桿菌治療，具有效果較好、手術時間短、手術風險較小等優(yōu)點。

[關鍵詞] 胃、十二指腸潰瘍穿孔；單純修補術；保守治療

[中圖分類號] R656.6[文獻標識碼]Ａ [文章編號]1673-7210（2009）03（b）-030－02

胃、十二指腸潰瘍穿孔是潰瘍病的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為嚴重的急腹癥，有致命危險，需要緊急處理。我院2004年6月～2008年2月共收治60歲以上胃、十二指腸潰瘍穿孔患者36例，現(xiàn)總結分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例36例，男31例，女5例，年齡最小60歲，最大93歲。60～６９歲24例，70～７９歲9例，80～８９歲2例，90歲以上1例。有其他慢性疾病的19例（慢性支氣管炎10例，糖尿病5例，心腦血管疾病4例）。穿孔時間最短4 h，最長3 d。本組病例均有不同的上腹部或劍突下疼痛，5例無明顯腹肌緊張。行立位腹平片檢查，32例膈下有游離氣體。4例腹平片檢查陰性中有4例經(jīng)胃管注氣200～300 ml再攝片，膈下游離氣體陽性的為3例，余1例經(jīng)上腹部CT證實。18例做右下腹穿刺，陽性15例。

1.2治療方法

4例行保守治療，主要措施有：①持續(xù)胃腸減壓，禁食水。②應用抑制胃酸分泌的藥物及抗生素。③維持水電解質酸堿平衡及營養(yǎng)支持。32例行手術治療，其中，胃癌穿孔3例，行胃癌根治術1例，1例因腫瘤浸潤無法切除行穿孔修補術，1例行胃癌曠置、胃空腸吻合術；胃潰瘍穿孔9例，十二指腸穿孔20例，均行單純穿孔修補術加抑酸、抗感染治療。

2結果

4例行保守治療，其中有1例死亡，為93歲高齡患者，死于多器官功能衰竭。32例手術患者死亡2例，1例死于中毒性休克，1例并發(fā)上消化道出血休克而死亡。術后并發(fā)癥切口感染2例，切口裂開2例，術后粘連性腸梗阻2例，并發(fā)心衰1例，并發(fā)肺部感染1例，均經(jīng)對癥治療好轉，23例隨訪復查胃鏡，愈合21例，未愈2例。

3討論

3.1老年人胃、十二指腸穿孔的臨床表現(xiàn)

由于老年人機體反應差，對疼痛感覺較遲鈍，腹壁肌肉萎縮。當穿孔引起腹膜炎時，缺乏典型的突發(fā)性上腹痛或板狀腹征，同時，其對炎癥的應激反應差，使炎癥的程度與白細胞不成比例的升高，須引起重視。本組有5例僅有上腹部壓痛，無明顯腹肌緊張。X線檢查見膈下游離氣體是確診胃、十二指腸穿孔的可靠依據(jù)，然而并非所有這類患者都有氣腹，因約有20%患者穿孔后可以無氣腹表現(xiàn)[1]，如果臨床高度懷疑而腹平片表現(xiàn)為陰性，我們可采取經(jīng)胃管注入200～300 ml氣體再攝片，可有陽性發(fā)現(xiàn)；若仍呈陰性，可考慮CT檢查。由于CT有更高的分辨率，可發(fā)現(xiàn)胸腹部X線檢查不能見到的游離氣體影，胡軍等[2]報告CT對游離氣體檢出率為92.3％，本組有1例患者經(jīng)此發(fā)現(xiàn)。腹腔穿刺具有極其重要意義，腹穿陽性率與穿孔時間的長短、滲出液的多少有關。必要時行腹腔灌洗液檢查可以提高陽性率。

3.2治療方法

對于老年胃、十二指腸潰瘍穿孔主張手術治療。以單純修補為主，術后加抑酸、三聯(lián)抗幽門螺桿菌治療。原因如下：①隨著H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑問世及根除幽門螺桿菌作為潰瘍治療主要措施的普及，需要外科治療潰瘍病患者愈來愈少，外科手術僅限于對其并發(fā)癥的處理[3]。②老年患者常并發(fā)慢性疾病，體質差，穿孔后易引起水電解質酸堿平衡紊亂，使手術的風險增加。③由于老年人反應遲鈍，對疼痛敏感性差，就診時間偏晚，局部水腫嚴重，行徹底的潰瘍手術危險性較大。④注意老年人潰瘍的癌變，必要時可術中冰凍切片檢查，明確是否有惡變，有利于術式的選擇。本組胃癌穿孔3例，1例行根治術，1例行單純修補術，1例行胃癌曠置、胃空腸吻合術。⑤單純修補術后給予抑酸、抗幽門螺桿菌治療必不可少。單純穿孔修補術不是確定性手術，僅治療穿孔而未治愈潰瘍，術后潰瘍的復發(fā)率高，正規(guī)的內(nèi)科治療對于預防潰瘍復發(fā)很重要。筆者的做法是，手術患者在胃腸道功能尚未恢復時，靜脈滴注奧美拉唑，進食后即口服抑酸、抗幽門螺桿菌藥物(奧美拉唑+阿莫西林/克林霉素+甲硝唑)治療3～6個月，直至胃鏡證實潰瘍愈合和幽門螺桿菌根除，以避免潰瘍再次復發(fā)而手術。

3.3術后病死率和原因

老年人急腹癥手術病死率國內(nèi)報道為14％～16.5％[4]。本組死亡3例。其中休克占死因的首位，死于休克的患者，因高齡及發(fā)病至手術時間較長、術前已發(fā)生休克，穿孔時間越長，中毒情況越深。該類休克往往有中毒和大量腹腔液丟失及嘔吐等因素，雖經(jīng)手術和抗休克等治療，仍難以逆轉。因此，對老年人的急性穿孔，一旦診斷，應盡早手術。年齡大，并存病多都不應成為手術的禁忌證。合理的術式選擇，加強圍術期各重要臟器功能的監(jiān)護以及并存病的治療，合理使用抗生素、營養(yǎng)代謝的支持等也是降低病死率的重要因素。

綜上所述，筆者認為應用單純修補術結合術后加抑酸、三聯(lián)抗幽門螺桿菌治療老年人胃、十二指腸潰瘍穿孔效果好，手術時間短，老年人的手術風險小，是治療老年人胃、十二指腸潰瘍穿孔的好方法。另外，腹腔鏡治療老年人胃、十二指腸潰瘍穿孔也值得嘗試[5－6]。

[參考文獻]

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[5]付雙印,楊西鵬. 胃、十二指腸潰瘍穿孔應用腹腔鏡修補的體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(7):39.

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（收稿日期：2008-12-01）