王建華

王大爺查出糖尿病有5～6年了，這些年來，一直服用優(yōu)降糖等藥物治療，最初幾年血糖控制得還可以，可是越到后來療效越差。醫(yī)生說像他這種情況屬于“磺脲類藥物繼發(fā)性失效”，建議王大爺改用胰島素治療，可無論怎么說老人家就是不同意。

原來他心里有很多顧慮：一是怕注射胰島素會產(chǎn)生依賴，用上以后就再也撤不下來了；二是嫌注射胰島素要受皮肉之苦而且太麻煩；再就是，他認(rèn)為胰島素是對付高血糖的最后招數(shù)，現(xiàn)在早早地用上了，將來病情嚴(yán)重了豈不是無計可施?

正是由于這些錯誤觀念的誤導(dǎo)，他對胰島素治療一拖再拖，致使血糖長期居高不下，幾年下來，糖尿病的各種并發(fā)癥在他身上相繼出現(xiàn)：手腳麻木、腎衰、失明……而所有這一切無不是長期高血糖惹的禍。其實，在現(xiàn)實生活中，像王大爺這樣無視病情需要，拒不使用胰島素的人還真不少。

事實上，胰島素是人體自身分泌的一種降糖激素而非毒品，其本身根本不存在成癮的問題，即便是有些患者注射胰島素后撤不下來，也并不是對胰島素產(chǎn)生了依賴，而是患者實際病情所需(自身胰島素分泌嚴(yán)重不足)，這與病人截肢后若想行走如常就必需安裝假肢是一個道理。

胰島素何時出手

1型糖尿病人由于胰島功能完全衰竭，因此，一旦確診就應(yīng)立即給予胰島素治療。

2型糖尿病患者在下列情況下同樣也應(yīng)接受胰島素治療：

口服降糖藥治療不達(dá)標(biāo)(空腹血糖超過7.0毫摩爾／升，餐后2小時血糖超過10毫摩爾／升，糖化血紅蛋白>7.0％)；

肝、腎功能異常；

合并急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷、乳酸酸中毒等；

合并慢性并發(fā)癥，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等；

處于應(yīng)激狀態(tài)，如重度感染、大手術(shù)、嚴(yán)重刨傷等；

處于妊娠或哺乳期的糖尿病婦女等。

近年國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，對新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行短期(2周)強(qiáng)化治療后，許多患者甚至可以不用藥物治療，僅僅通過飲食控制和運(yùn)動鍛煉便可獲得長達(dá)數(shù)年的理想血糖控制。這些臨床實例至少給我們提供兩點信息：1、在糖尿病早期(當(dāng)然也包括糖尿病前期)病情是可以逆轉(zhuǎn)的。2、早期應(yīng)用胰島素可以使“奄奄一息”的胰島β細(xì)胞重新“恢復(fù)生機(jī)”。因此，有些專家主張，新診斷的2型糖尿病患者如果單純飲食控制和運(yùn)動治療后血糖仍較高(空腹血糖>13毫摩爾／升)，即可采取胰島素短期強(qiáng)化治療。

所以，早期應(yīng)用胰島素不僅可以糾正內(nèi)源性胰島素的相對不足，使血糖及早控制達(dá)標(biāo)，更重要的是可使自身胰島B細(xì)胞功能得到保護(hù)和修復(fù)，從而有效地減少或延緩各種糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。因此，近年國內(nèi)外許多學(xué)者建議2型糖尿病人要盡早啟用胰島素治療。

那么，是不是胰島素一旦用上就再也撤不下來了呢?事實并非如此。臨床發(fā)現(xiàn)，不少服用磺脲類藥物失效的患者換用胰島素治療一段時間以后，隨著病人胰島功能的改善，磺脲類藥物可以重新恢復(fù)藥效，此時病人完全可以停掉胰島素，改用口服降糖藥治療。

胰島素如何出手

胰島素治療的方法有補(bǔ)充治療和替代治療兩種。

補(bǔ)充治療即在口服降糖藥物的基礎(chǔ)上，睡前聯(lián)用中、長效胰島素。

大量的臨床研究結(jié)果表明，補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素可以有效地降低空腹血糖，而空腹血糖的下降對于降低餐后高血糖又有很大幫助。

另外，基礎(chǔ)胰島素的使用可使胰島β細(xì)胞在夜間得到充分休息，使其對白天餐后血糖的反應(yīng)得到恢復(fù)。補(bǔ)充治療的優(yōu)點是可以節(jié)省胰島素用量，避免高胰島素血癥，控制體重增加，既可較好地控制空腹血糖，同時又很少在前半夜(零點到三點)發(fā)生低血糖。

該方案適用于尚存部分胰島功能、對外源性胰島素需要量不是太大的糖尿病人。

替代治療即停止服用促胰島素分泌劑，主要依靠每日多次注射胰島素控制全天的血糖。替代治療方案有許多種，最常采用的是每天早晚注射兩次預(yù)混胰島素的治療方案；其次是三餐前注射短效胰島素，睡前注射中、長效胰島素；也可以早餐前和午餐前用短效胰島素，晚餐前注射預(yù)混胰島素。

該方案適用于1型糖尿病和胰島功能嚴(yán)重衰竭的2型糖尿病。由于大部分2型糖尿病患者(尤其是肥胖者)存在明顯的胰島素抵抗，即使給予生理劑量(大約40U/日)的胰島素仍不足以控制高血糖，為減少胰島素用量，避免高胰島素血癥，往往需要聯(lián)合使用胰島素增敏劑(雙胍類、噻唑烷二酮類)。

胰島素出手時的注意事項

胰島素的貯存未啟封的胰島素應(yīng)存放在2～8℃冰箱中，在有效期前使用。開肩后的胰島素在2～8℃冰箱中可以存放3個月，也可在室溫下陰涼處保存，但不得超過一個月。

胰島素的抽取順序自行混合兩種劑型的胰島素時，必須先抽短效胰島素，再抽長效胰島素。如果把長效胰島素混入短效胰島素瓶內(nèi)，這瓶短效胰島素就不能再用了。目前臨床使用多為“預(yù)混胰島素”，是生產(chǎn)廠家將短、中效胰島素按一定比例事先混合好的成品，省去了白行配置的麻煩。

胰島素的注射部位上臂外側(cè)、腹部、大腿前側(cè)或外側(cè)和臀部外上1/4處。上述部位應(yīng)有計劃地輪換使用，每天可在身體同一部位注射，但每次的注射點應(yīng)相距2厘米，以防止皮膚出現(xiàn)硬結(jié)，影響胰島素的吸收。

胰島素注射器的選用以前國內(nèi)經(jīng)常使用的1毫升容量的普通注射器，其上面的最小刻度標(biāo)識是0.1毫升，相當(dāng)于4個單位的胰島素，每次注射前需要將胰島素的單位換算成毫升數(shù)，比較麻煩，準(zhǔn)確性也差。因此，最好選用胰島素專用注射器(如“BD注射器”)或胰島素專用注射筆(如“諾和筆”)，其上面的刻度標(biāo)識為“U”(單位)，病人使用這類注射器抽取胰島素時，不必再進(jìn)行胰島素單位換算，既準(zhǔn)確又方便。

胰島素注射的間隔時間短效胰島素注射后半小時才發(fā)揮降糖作用，所以一般是用餐前15-30分鐘注射。超短效胰島素類似物發(fā)揮作用的時間較快，所以使用者可在餐時即刻注射。長效基礎(chǔ)胰島素——“長秀霖”，作用時間可維持24小時，只需每天注射一次，且沒有峰值，可在每天的任何時間注射(只要每天的注射時間固定即可)，完全不受進(jìn)餐時間的影響，給糖尿病患者注射胰島素提供了極大的方便。

如何判斷胰島素是否失效短效胰島素為無色、澄清溶液，一旦混濁或液體變黃就不能使用；中長效胰島素或預(yù)混胰島素一般呈均勻的乳白色混懸液，一旦出現(xiàn)團(tuán)塊狀沉淀物，不能搖勻則不能使用。另外，過了保質(zhì)期的胰島素不得繼續(xù)使用。

另外還要注意：只有短效胰島素可以靜脈注射或加入溶液中靜滴，其它各類胰島素僅能皮下或肌肉注射，不能靜注或靜滴。

如何識別和處理不良反應(yīng)

使用胰島素最常見、最重要的不良反應(yīng)是低血糖(血糖測值低于2.8毫摩爾／升)。低血糖的原因往往是由于：

胰島素注射劑量過大；

注射后沒有及時進(jìn)餐或進(jìn)食量不足：

活動量大而沒有及時加餐或調(diào)整胰島素用量。

低血糖的癥狀主要表現(xiàn)為饑餓感、頭暈、心慌、手顫、出虛汗、癱軟無力，嚴(yán)重時出現(xiàn)意識模糊、昏迷甚至死亡。一旦發(fā)生低血糖，意識清醒者，應(yīng)立刻進(jìn)食一些高糖食物或飲料，如方糖、餅干、果汁或可樂，10～15分鐘后，若癥狀還未緩解可再吃一次。若癥狀消除但距離下一餐還有一個小時以上，則可加食一片面包或一個饅頭。經(jīng)以上處理仍未好轉(zhuǎn)者，應(yīng)迅速將患者送達(dá)醫(yī)院。

除了低血糖以外，患者還應(yīng)觀察注射部位有無異常情況，如注射部位有無紅腫、皮下硬結(jié)、脂肪組織萎縮等等。要避免這類情況，一是要經(jīng)常變換注射部位，再就是改用人胰島素制劑，由于后者純度非常高，故出現(xiàn)過敏反應(yīng)的幾率甚低，所以病友大可不必?fù)?dān)憂。

2型糖尿病的傳統(tǒng)治療模式是所謂“階梯治療”。即先從改變生活方式(飲食控制及運(yùn)動治療)開始，然后采取單一口服降糖藥治療，若藥量加至最大療效還不理想，再采取藥物聯(lián)用，最后不得已才使用胰島素。這種階梯式治療模式過于保守，不利于血糖迅速控制達(dá)標(biāo)，患者在高血糖狀態(tài)下暴露的時間過長，不利于阻止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。而且，胰島素應(yīng)用太遲，有可能錯過修復(fù)胰島功能的最佳時機(jī)，致使β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降的趨勢不可逆轉(zhuǎn)，因此，胰島素治療宜早不宜晚。當(dāng)病情需要接受胰島素注射治療時，患者應(yīng)當(dāng)毫不猶豫地積極配合。