王　琳

上海市病毒性肝炎監(jiān)測方案要求肝炎病原學分型率達到95％以上，上海市病毒性肝炎防制工作要求急性肝炎住院病例病原學分型率達99％以上，未定型率低于20％。2005—2006年楊浦區(qū)急性肝炎住院病例未定型率分別為30.45％、35.88％，為全市最高(2005—2006年全市未定型率分別為20％、16.14％)。為降低楊浦區(qū)急性肝炎住院病例未定型率，提高本區(qū)急性肝炎病原學分型監(jiān)測工作質(zhì)量，我們于2007年3月對2005—2006年本區(qū)急性肝炎住院病例未定型原因進行回顧性調(diào)查，為今后更好的開展病毒性肝炎分型監(jiān)測工作提供科學依據(jù)，同時，將病毒性肝炎病原學分型工作管理經(jīng)驗與國內(nèi)外同行進行交流。

1資料與方法

1.1急性病毒性肝炎分型、定型解釋

根據(jù)甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病原學檢測進行分型，未檢測為未分型；分出型別為定型，未分出型別為未定型(包含病因未定病例)。

1.2調(diào)查方法

采取回顧性調(diào)查方法，查閱急性肝炎住院未定型病例病史資料，追蹤訪視患者，調(diào)查患者發(fā)病與診治經(jīng)過、預后、肝炎病史及肝炎家族史等。與肝炎專科醫(yī)師、疫情監(jiān)測報告專職人員及實驗室檢測人員座(訪)談，了解楊浦區(qū)肝炎監(jiān)測點醫(yī)院對急性肝炎住院病例病原學分型檢測方法、試劑和監(jiān)測報告流程。2005—2006年楊浦區(qū)急性肝炎住院未定型病例分別為46例、47例，共計93例。

2結果

2.1急性肝炎住院病例監(jiān)測狀況調(diào)查

各級醫(yī)院肝炎門診對診斷為急性(疑似)肝炎病例轉診到肝炎監(jiān)測點醫(yī)院住院治療，肝炎監(jiān)測點醫(yī)院對收治入院的急性(疑似)肝炎病例進一步明確診斷，開展肝炎病原學分型檢測，進行分型報告，至出院時仍未分出肝炎型別的病例，按未定型肝炎病例報告。2005年報告急性肝炎住院病例151例，其中未定型肝炎46例，未定型率為30.46％；2006年報告急性肝炎住院病例131例，其中未定型肝炎47例，未定型率為35.88％。

2.2急性肝炎未定型病例調(diào)查

對93例急性肝炎未定型病例進行回顧性調(diào)查，結果顯示，經(jīng)甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病原學檢測均陰性，不能明確診斷為其他已知肝病，共60例，占64.52％；由其他醫(yī)院訂正為慢性肝炎13例，占1 3.98％；由其他醫(yī)院排除病毒性肝炎，明確診斷為其他肝病5例，占5.38％；臨床檢測已分出型別，臨床診斷為“急性黃疸型肝炎”，疫情監(jiān)測人員誤報未定型7例，占7.53％；回鄉(xiāng)失訪5例，占5.38％；患者因經(jīng)濟、心理等因素拒絕檢測2例，占2.15％；患者住院時間短，未來得及檢測1例，占1.08％(表1)。按照本次調(diào)查結果計算，2005—2006年本區(qū)急性肝炎住院病例未定型率分別為21.19％(32/151)、21.37％(28/131)。

3討論

2005—2006年楊浦區(qū)急性肝炎未定型病例調(diào)查表明，急性肝炎病例未定型率明顯高于調(diào)查結果，分析其原因主要有以下幾個方面：①誤診。將慢性肝炎和非病毒性肝炎病例誤診為急性肝炎。在本次調(diào)查的93例急性肝炎未定型病例中，慢性肝炎13例，肝損傷2例、肝硬化2例、膽囊炎1例，誤診率為6.38％(18/282)。②誤報。將臨床已分出型別、未檢測病例誤報為未定型。本次調(diào)查93例急性肝炎未定型病例中，臨床已分出型別、診斷為“急性黃膽型肝炎”7例、拒絕檢測2例和未檢測1例，誤報率為3.55％(10/282)。③傳染病報告信息不能及時訂正。傳染病報告按照“誰報告誰訂正”的原則，原報告醫(yī)院一旦將急性肝炎未定型病例作為出院診斷并進行網(wǎng)絡報告，若該病例再由其他醫(yī)院排除急性肝炎診斷，其他醫(yī)院沒有權限進行網(wǎng)絡訂正報告，社區(qū)衛(wèi)生服務中心在病例管理時，未將分型結果和訂正診斷及時反饋。④未及時督導。疾控中心對肝炎監(jiān)測點醫(yī)院報告的急性肝炎出院病例分型月報資料進行統(tǒng)計分析時，未及時發(fā)現(xiàn)問題，也未及時到醫(yī)院督導分型工作、查閱并核實住院病例病史資料。

改進措施：①加強對肝炎專科醫(yī)生病毒性肝炎臨床診斷標準及監(jiān)測方案培訓，提高肝炎?？漆t(yī)生臨床診斷水平，提高病毒性肝炎確診率。②加強臨床醫(yī)生與疫情監(jiān)測報告人員之間信息溝通，將臨床診斷或訂正診斷結果及時通報和訂正報告。③加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心從事肝炎病例社區(qū)隨訪人員業(yè)務培訓，在社區(qū)病例隨訪管理時，將肝炎病例分型結果和訂正診斷作為調(diào)查的重點內(nèi)容，及時反饋區(qū)疾控中心，由區(qū)疾控中心及時訂正分型信息。④疾控中心作為各級醫(yī)療機構傳染病監(jiān)測管理工作的紐帶，充分發(fā)揮其傳染病疫情監(jiān)測報告相關專題培訓、業(yè)務指導、網(wǎng)絡管理及審核職能，動態(tài)監(jiān)測管轄范圍內(nèi)網(wǎng)絡報告急性肝炎未定型病例，主動監(jiān)測每例未定型病例最終分型結果，及時訂正；定期到肝科門診、病房督導檢查，及時采集急性肝炎未定型病例血標本，送市疾控中心進一步開展病原學檢測，進行質(zhì)控。

2007年在醫(yī)院病毒性肝炎病原學分型檢測方法、試劑不改變的情況下，通過采取上述改進措施，2007年本區(qū)共監(jiān)測急性肝炎89例，未定型13例，未定型率為14.61％，達到≤20％的指標要求，經(jīng)X²檢驗2007年急性肝炎病例未定型率比2005—2006年下降有統(tǒng)計學意義。