為解決資源與需要的沖突,我國從1997年開始整合衛(wèi)生服務資源,建設由大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務組織構(gòu)成的兩級公共醫(yī)療服務體系,對醫(yī)患關(guān)系的結(jié)構(gòu)和形式提出了新的要求。本文通過簡單介紹我國兩級衛(wèi)生服務體系,分析其醫(yī)患關(guān)系的特點,對其現(xiàn)存的問題進行分析,并提出促進該體系下健康醫(yī)患關(guān)系的主要措施。

一、醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)患互動模式

(一)醫(yī)患關(guān)系

1、醫(yī)患關(guān)系的含義。醫(yī)患關(guān)系,顧名思義,指的是 “醫(yī)”與“患”之間的關(guān)系。“醫(yī)”包括醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員;“患”包括病人、病人的家屬以及除家屬以外的病人的監(jiān)護人。更確切地說,醫(yī)患關(guān)系是建立在一定的衛(wèi)生資源及其分配方式的基礎上,為達到一定的醫(yī)療或保健目的,在醫(yī)療活動中形成的,由醫(yī)療活動供方和需方共同組成的特定社會關(guān)系。

2、影響醫(yī)患關(guān)系形成的主要因素。分析影響醫(yī)患關(guān)系形成的因素是分析其性質(zhì)、結(jié)構(gòu)的前提,也有利于更好地描述醫(yī)患關(guān)系在體系中的地位和作用?？蓪⒂绊戓t(yī)患關(guān)系的主要因素總結(jié)如下:

①醫(yī)學及其相關(guān)技術(shù)。醫(yī)學技術(shù)始終是決定醫(yī)療資源配置最重要的因素,從而對醫(yī)患關(guān)系的形成也起著非常關(guān)鍵的作用。如巫醫(yī)在部落中的神明地位,而在現(xiàn)代醫(yī)學產(chǎn)生后,人們更傾向于認為醫(yī)生也是市場交換的一方,技術(shù)的提供者。

②患者及疾病。病人角色理論為分析患者以其疾病對醫(yī)患關(guān)系的影響提供了豐富的理論和實踐材料。結(jié)構(gòu)功能主義者認為,患者的疾病性質(zhì)、社會經(jīng)濟地位、對醫(yī)學信息的掌握情況等對醫(yī)患關(guān)系的形成起著關(guān)鍵作用。

③醫(yī)療服務提供者。這里所說的醫(yī)療服務提供者,既包括醫(yī)療機構(gòu),也包括直接提供服務的醫(yī)生、醫(yī)技人員和護理、后勤人員等。

④其他制度因素。根據(jù)沖突理論,作為社會關(guān)系體系中的組成部分,醫(yī)患關(guān)系始終需要不斷變化,以適應整個體系的變化與發(fā)展。影響醫(yī)患關(guān)系的主要制度因素有法律、衛(wèi)生標準與規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部規(guī)范等等。

(二)醫(yī)患互動模式

1956年,托馬斯·薩斯(Thomas Szasz)和馬克·霍倫德(Mark Hollander)發(fā)展了帕森斯的病人角色理論,他們根據(jù)患者癥狀的嚴重程度將醫(yī)患互動分為了三種典型模式。

1、主動——被動模式。適用于急診搶救治療的情況,決策權(quán)完全歸屬于醫(yī)生一方。

2、指導——合作模式。適用于急性、一般性傳染疾病,患者較為了解病情,聽從醫(yī)生的指導,但決定權(quán)處于醫(yī)方。

3、相互參與模式。適用于慢性疾病,患者將完全參與到醫(yī)生的工作中,用合作的態(tài)度與醫(yī)生共同參與治療。

二、兩級衛(wèi)生服務體系下醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建

(一)我國兩級衛(wèi)生服務體系的構(gòu)建

建國后,對預防工作的重視使得即使是在衛(wèi)生資源極其缺乏的上世紀50-70年代,人民的健康狀況仍然得到了巨大的改善,企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)院或醫(yī)療室提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性,其他大型醫(yī)院作為補充。但在90年代后,隨著市場經(jīng)濟的逐步建立,根據(jù)1957年世界衛(wèi)生組織“醫(yī)療服務組織專家委員會”首次提出的醫(yī)院分級管理模式,在1987年,我國開始對醫(yī)院分級評審進行專題研究,1989年,衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院分級管理辦法(試行)》,對醫(yī)院進行分級管理。但由于在我國市場機制建設的過程中,衛(wèi)生事業(yè)投入不足,以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象越來越嚴重, 1997年,國家發(fā)布《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革的決定》,明確提出要“積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務,逐步形成功能合理,方便群眾的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡”,在2008年發(fā)改委《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》中,也提出“社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱”,要進一步“發(fā)展和完善社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡”。根據(jù)衛(wèi)生部的資料,截止到2006年11月,在短短不到十年的時間內(nèi),我國已有528個城市開展了社區(qū)衛(wèi)生服務,占城市總數(shù)的81%,由社區(qū)衛(wèi)生服務和醫(yī)院構(gòu)成的兩級衛(wèi)生服務體系基本形成。

(二)兩級衛(wèi)生服務體系下醫(yī)患關(guān)系的特點

1、強調(diào)相互參與模式。至少有兩個原因使得相互參與模式不論在何種疾病程度下都有著重要的影響。首先,醫(yī)學模式認為健康是一種身體、心理和社會適應三個方面的全面良好狀況,而不僅僅是指沒有疾病或者虛弱。這種三維的健康觀念就要求,任何形式的治療都是有其互動意義的。其次,我國疾病譜本身的變化使醫(yī)療服務需求產(chǎn)生了變化,慢性病、心身疾病以及職業(yè)病等逐漸成為影響我國居民健康的主要疾病,如果全部由醫(yī)院來解決這些問題,顯然會造成資源的浪費,社區(qū)衛(wèi)生服務中心則承擔著這些疾病治療的社會職能,參與互動模式也是治療這些疾病最重要的模式。

2、以病人為中心。社區(qū)衛(wèi)生服務的最大優(yōu)勢就是位處社區(qū),深入群眾,貼近基層。醫(yī)生在與病人溝通的時候,主體是病人而不是醫(yī)生,關(guān)注的中心也不是疾病,而是具體的個人,由于社區(qū)衛(wèi)生服務的功能定位,致使醫(yī)患關(guān)系在溝通媒介上也發(fā)生了巨大的變化。由圖1所示,陰影部分為醫(yī)生所關(guān)注的范圍,原來醫(yī)務人員通過疾病來了解病人,在他的眼里,看到的則只是病人這一個人成為病的這一部分,而以病人為中心的溝通媒介則是直接通過病人本身對其疾病的這一方面進行了解,后者范圍更廣,更為人性化。

3、質(zhì)量為本,身心關(guān)懷并重。體系的重構(gòu)是為了進一步提高資源利用效率,提高居民健康水平。要做到這些就要順應市場需求的變化,更廣泛地提倡相互參與的醫(yī)患關(guān)系模式,做到以病人為中心的溝通。雖然從信息量來看,醫(yī)生面臨的是比從前更大的一階信息(從圖1和圖2中看,即醫(yī)生直接面對的陰影部分面積的擴大),意味著交易費用的增多,但這樣做并不浪費,其原因就在于服務質(zhì)量的提高。從醫(yī)患關(guān)系本身來看,治愈軀體的疾病不再是醫(yī)療活動的最終訴求,而是長期的健康體驗,它恢復的不僅僅是人疾病的那一部分,還包括恢復健康后的心理、社會關(guān)系情況。比較圖1和圖2兩種模式的第二張圖就能發(fā)現(xiàn),只有將人視為一個完整的系統(tǒng),認識到疾病的治愈并不等于健康,以社會人的視角建立醫(yī)患關(guān)系,才能改進醫(yī)療活動質(zhì)量。而要做到這一點,最節(jié)約資源的方式就是建立兩級網(wǎng)絡的衛(wèi)生服務體系。

4、在時間和空間上延伸。從時間上來看,只要是有健康需求的人,就能與醫(yī)生建立互動關(guān)系,其互動關(guān)系突破了事件的時間起點,處于一個沒有終點和起點的良性循環(huán)中,順應環(huán)境的變化,不斷滿足居民的健康需求;從空間上來看,兩級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡要求科學規(guī)劃,不但要解決看病貴的問題,也要解決看病難的問題,它位處社區(qū),深入群眾,建立的不再是局限于地理意義上的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的關(guān)系,它更是一種廣泛、深入的社會聯(lián)系,從這種意義上來講,衛(wèi)生服務植根于社區(qū)功能體系,使醫(yī)患關(guān)系更擴展成為一種“醫(yī)民關(guān)系”。

(三)存在的問題

1、雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)患關(guān)系。雙向轉(zhuǎn)診實質(zhì)上指的是一種資源分配方式,社區(qū)衛(wèi)生服務集“六位”為一體,提供基本醫(yī)療服務,對于危重、疑難病人,社區(qū)將其轉(zhuǎn)診與上級醫(yī)院的相應病區(qū),同時,雙向轉(zhuǎn)診也是醫(yī)院病人分流的重要途徑。然而,由于對“基本醫(yī)療服務”的誤解,居民往往認為社區(qū)衛(wèi)生服務提供的服務質(zhì)量較差,從而不相信全科醫(yī)生,甚至不愿進入社區(qū)接受治療。另外,由于雙向轉(zhuǎn)診本身的制度建設仍然不健全,如檢驗單不能通用、雙方經(jīng)濟利益阻礙以及醫(yī)療保險的連貫性問題,對患者的心理造成壓力,從而影響了健康醫(yī)患關(guān)系的形成。

2、衛(wèi)生服務人員與居民的認識問題。首先是居民對社區(qū)衛(wèi)生服務定位存在誤區(qū),當居民認為社區(qū)衛(wèi)生服務只是提供低端衛(wèi)生服務的時候,或者居民認為沒有衛(wèi)生服務需求時,已經(jīng)割斷了醫(yī)患關(guān)系形成的基礎。另外,衛(wèi)生服務人員自身要對兩級衛(wèi)生服務體系及其職能有清楚的定位,尤其是在我國全科醫(yī)生培養(yǎng)機制仍不健全的情況下,全科醫(yī)生所必須具備的人文情感、溝通能力并沒有完全在社區(qū)衛(wèi)生服務中體現(xiàn)出來,在量與質(zhì)上都阻礙了良好醫(yī)患關(guān)系的建立和發(fā)展。

(四)兩級衛(wèi)生服務體系下醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建原則與方法

根據(jù)我國現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展狀況以及衛(wèi)生服務領域內(nèi)的主要矛盾,我們應遵循實事求是的原則,以預防為主,強調(diào)基本衛(wèi)生服務,提高資源利用效率。具體應首先做好以下三點:

1、加大宣傳力度,提高服務質(zhì)量。提供多種信息渠道,為居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務、信任社區(qū)服務、接受轉(zhuǎn)診制度提供基礎,這些不但要由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)本身進行,也需要政府的幫助。另外,社區(qū)衛(wèi)生服務的質(zhì)量也必須進一步提高,即使是能與群眾緊密聯(lián)系,如果無法提供優(yōu)質(zhì)的服務,也必然造成醫(yī)患關(guān)系的惡化,因為患者尋求醫(yī)治的根本落腳點總是在健康上。提高社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量,不但需要財政的積極投入,更需要的是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)自身意識的轉(zhuǎn)變,創(chuàng)新服務模式、積極改進質(zhì)量監(jiān)督等,這在一方面也解決了社區(qū)衛(wèi)生服務的經(jīng)濟來源問題。

2、盡快建立符合我國國情的兩級轉(zhuǎn)診體系。在現(xiàn)階段,我國醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)是兩個獨立的經(jīng)濟主體,利益的對立性使得雙向轉(zhuǎn)診得不到真正的實行,并沒有向居民提供最優(yōu)的衛(wèi)生資源配置組合方式,不能提供完全的信息,不利于改善醫(yī)患關(guān)系間信息不對稱的問題。

3、建立符合兩級衛(wèi)生服務體系的教育培養(yǎng)制度。從人力資源的量上看,到2006年,我國5億城市人口僅有約4000名全科醫(yī)生。但根據(jù)國際最低標準,5億人口至少需要16萬名全科醫(yī)生,在量上限制了與居民良好關(guān)系的形成。從培養(yǎng)結(jié)構(gòu)上來看,我國的醫(yī)學教育歷來專注與?？漆t(yī)生的培養(yǎng),缺乏針對全科醫(yī)生特征的培養(yǎng)機制,且沒有對于全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格監(jiān)督,缺乏激勵,自然將造成人才流動的惡性循環(huán)?？梢?在總量上要提高,在結(jié)構(gòu)上要調(diào)整,培養(yǎng)好的“守門人”,才能從根本上提高醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量,促進健康醫(yī)患關(guān)系的形成。

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(作者簡介:劉雯薇,女,武漢大學政治與公共管理學院08級社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理研究生。)