李華英

人類對(duì)癌癥的不斷探索使化學(xué)治療、基因治療、生物治療、中西藥治療、熱療、冷凍治療、激光治療、光動(dòng)力治療、電化學(xué)治療等新方法相繼而生。大量臨床資料表明，化療已成為繼手術(shù)治療和放療之后惡性腫瘤綜合治療的3大主要手段之一。然而，迄今為止，臨床上應(yīng)用的化療藥物都缺乏特異性，即在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常組織細(xì)胞，器官不可避免地產(chǎn)生損害或毒付反映。化療藥物往往引起嚴(yán)重的毒付反映，除對(duì)造血系統(tǒng)及全省重要臟器具有毒性外，局部毒性反應(yīng)包括化療藥血管外滲及靜脈炎。其中最易引起靜脈損傷的化療藥有烷化劑氮芥、抗代謝藥物氟尿嘧啶、抗腫瘤植物藥長(zhǎng)春瑞濱等。除此之外，絕大多數(shù)化療藥物由于本身具有很多的毒性和刺激性，只能用于靜脈注射而不可皮下或局部用藥，且靜脈注射時(shí)一旦滲漏到血管外，輕則引起局部疼痛、靜脈炎，重則引起局部皮膚水皰、潰瘍、皮下組織壞死，甚至導(dǎo)致功能障礙。

1化療性靜脈炎的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)因素

1.1化療藥物致靜脈損傷的機(jī)制?

藥物引起的過敏性血管炎及化學(xué)性炎癥與白細(xì)胞介導(dǎo)的一系列炎性介質(zhì)釋放有關(guān)。包括白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子、組胺、五羥色胺等，造成血管攣縮或擴(kuò)張，血管通透性增高，組織炎性滲出，并有紅細(xì)胞進(jìn)入靜脈周圍組織，形成受損靜脈周圍局部皮膚組織充血、水腫、紫癜、紅斑、水皰，嚴(yán)重時(shí)引起組織壞死或潰瘍。另外，受藥物pH值的影響，血漿正常pH值為7.35～7.45，若PH值過高或過低，均可干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，發(fā)生靜脈炎。常用的化療藥物順鉑。多柔比星、環(huán)磷酰胺，平陽(yáng)霉素等pH值偏低，pH值偏低的液體刺激血管內(nèi)膜可引起靜脈炎。而輸入pH值高的溶液使血管內(nèi)二氧化碳蓄積，血管內(nèi)壓增高，血管壁通透性增高，易使藥液外滲，造成組織損傷。臨床上使用化療藥物靜脈輸注時(shí)，多用0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液和5％氯化鈉注射液稀釋，這3種液體皆偏酸，能使偏堿的藥物得到中和緩沖。

1.2化療性靜脈炎的相關(guān)因素

yoh等探討了長(zhǎng)春瑞濱致靜脈炎的臨床危險(xiǎn)因素，高體重指數(shù)（bmi）作為獨(dú)立變量成為具有顯著意義的因素。Chee和潘秀芳等報(bào)道了一種具有終端過濾裝置的輸液器可以截留化療藥液種某些不容性微粒，減輕了化療藥物對(duì)血管的刺激，有助于減少靜脈炎的發(fā)生。在靜脈使用化療藥的方式上，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）優(yōu)于外周靜脈置管；靜脈推注優(yōu)于靜脈輸注；普通輸液優(yōu)于輸液泵；回抽沖洗法優(yōu)于先導(dǎo)后沖法；且盡量選擇小號(hào)留置針，保留時(shí)間96h下較為安全，對(duì)于高刺激性化療藥物選擇頸外靜脈比前臂外周靜脈為好；留置針封管時(shí)先用生理鹽水靜脈輸注，再行肝素鹽水封管效果好于常規(guī)用肝素鹽水封管法。如用頭皮針注射，則在固定時(shí)針柄逆時(shí)針翻轉(zhuǎn)180度至對(duì)側(cè)固定，可相對(duì)減少靜脈壁的損傷，有助于減輕疼痛。

2化療性靜脈炎的防治方法

2.1 靜脈用藥

Vassilomanolakis等在注射長(zhǎng)春瑞濱前應(yīng)用200mg西咪替丁靜脈注射，有效地預(yù)防了靜脈炎的發(fā)生，有效率達(dá)94％。Mare等評(píng)估了靜脈使用去纖苷對(duì)長(zhǎng)春瑞濱靜脈毒性發(fā)生率的影響，即將去纖苷400mg加0.9％氯化鈉注射液250ml在長(zhǎng)春瑞濱靜脈注射前后分兩次靜脈注射，能將長(zhǎng)春瑞濱的毒性降至1.1％。Ikeda等在化療藥物注射前3h使用肝素5000U靜脈注射，使靜脈炎發(fā)生率降至10％，且未見凝血功能障礙。也有使用0.9％氯化鈉注射液加地塞米松或氫化可的松在輸注化療藥物后快速靜脈輸注，既起到了抗炎抗過敏作用，又可降低毛細(xì)血管通透性。

2.2局部外敷或涂抹藥物

局部常用具有擴(kuò)血管作用的硫酸鎂、硝酸甘油、喜療妥、肝素凝膠等，可起到減輕水腫、增加血流、抑制血栓形成等作用。Vilardell等報(bào)道，局部用肝素凝膠可降低靜脈炎的發(fā)生率；透明質(zhì)酸酶有增加組織通透性、促滲出液吸收、促進(jìn)水腫消散的作用。近來國(guó)內(nèi)外的研究也證實(shí)，二甲亞砜作為一種非質(zhì)子極性溶劑，具有消炎、利尿、止痛、鎮(zhèn)靜和促進(jìn)傷口愈合的療效，是一種很強(qiáng)的自由基消除劑，同時(shí)有很強(qiáng)的滲透作用，局部應(yīng)用能迅速穿透進(jìn)入組織，減輕局部的腫脹及疼痛。國(guó)外已將二甲亞砜局部應(yīng)用與治療化學(xué)毒性藥物的滲漏，并取得了滿意的療效，患者也表現(xiàn)出良好的耐受性。目前二甲亞砜局部應(yīng)用于治療局部應(yīng)用能迅速穿透進(jìn)入組織，減輕局部的腫脹及疼痛。國(guó)外已將二甲亞砜局部使用的最著名的報(bào)道是Gianfilippo等進(jìn)行的，在他的75個(gè)靜脈化療滲漏病例中，使用99％的二甲亞砜并配合冷敷，除1例發(fā)生潰瘍外，其余病例都避免了組織壞死的發(fā)生。史常青等對(duì)46例應(yīng)用長(zhǎng)春瑞濱的病人采用燒傷膏外敷聯(lián)合利多卡因局部封閉和地塞米松靜脈輸注預(yù)防靜脈炎取得了滿意療效：彭娜等對(duì)使用長(zhǎng)春瑞濱病人預(yù)防性使用復(fù)方高滲糖（含高滲糖、維生素b1、的塞米松）濕敷，其防護(hù)效果好于單用硫酸鎂濕敷：具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛作用的各類中藥制劑與透皮吸收劑乙醇合用也是局部用藥的重要組成部分，如云南白藥、復(fù)方大黃膏、牛黃解毒片等。

2.3局部封閉

長(zhǎng)春瑞濱外滲導(dǎo)致皮下潰瘍預(yù)防性地應(yīng)用透明質(zhì)酸酶皮下注射，可有效防護(hù)藥物外滲引起的組織損傷。對(duì)于神經(jīng)毒性化療藥用地塞米松配伍維生素B12局部注射也可有效防止藥液外滲。

2.4其他

可用紅外線、超短波理療等作為以上療法的輔助治療。

另外，心理護(hù)理也是不容忽視的，針對(duì)不同的患者進(jìn)行疾病知識(shí)的講解，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，良好的心理狀態(tài)有助于自身免疫力的提高，控制疾病的發(fā)展。

綜上所述，化療藥物的普及雖然給腫瘤病人帶來了前所未有的希望，但其引起的靜脈炎又明顯降低了病人的生存質(zhì)量，嚴(yán)重影響著病人的身心健康和治療進(jìn)展。對(duì)化療性靜脈炎的防治已得到廣大醫(yī)護(hù)人員的高度重視，強(qiáng)調(diào)預(yù)防勝于治療已經(jīng)成為共識(shí)。更加安全、有效、便捷的防護(hù)方式將成為未來防護(hù)化療性損傷的發(fā)展方向。

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