劉　杰　潘雪蘭

硝酸甘油為治療心血管病常用藥之一臨床主要用于冠心病，也可用于充血性心力衰竭和嚴(yán)重高血壓。臨床應(yīng)用中可出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，即使治療劑量亦可出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至?xí)炟省?/p>

1臨床資料

患者，男，62歲，農(nóng)民，以反復(fù)胸悶二年入我院。高血壓病史兩年余，口服硝苯地平緩釋片30mg、卡托普利25 mg降壓，血壓控制差，多在160～170/95～110mmHg。既往無(wú)糖尿病及暈厥病史。入院體檢：BP：170/100mmHg，神志清楚，精神可。雙肺呼吸音清晰，心率78次/分，心律齊，無(wú)雜音。腹部未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。心電圖示STⅡⅢavF段下斜型壓低1-2mm。入院診斷：1、冠心病2、高血壓病。治療給復(fù)方丹參20ml+5%Gs、硝酸甘油2.5mg+5%Gs（15滴/分，10μg/分），靜脈點(diǎn)滴，半臥位輸液，當(dāng)硝酸甘油溶液輸液約30ml（總量約300μg）時(shí)，患者突然面部發(fā)紺，大汗淋漓、呼之不應(yīng)，測(cè)血壓50/20 mmHg,心率124次/分。立即給予吸氧，擬給多巴胺升壓，此時(shí)患者神志轉(zhuǎn)清醒，共約2分鐘，此時(shí)發(fā)現(xiàn)患者大小便失禁。復(fù)測(cè)血壓100/50，給0.9%生理鹽水補(bǔ)充血容量，2小時(shí)后血壓120/75? mmHg但仍訴乏力，出汗。8小時(shí)后行頭顱CT平掃未見(jiàn)明顯異常，心電圖正常?？紤]靜滴硝酸甘油所致暈厥反應(yīng)。

2臨床應(yīng)用分析

2.1硝酸甘油的作用機(jī)制[1]

硝酸甘油為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，主要藥理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油釋放氧化氮（NO），NO與內(nèi)皮舒張因子相同，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥(niǎo)苷酸（cGMP）增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張。能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加側(cè)支循環(huán)，增加心肌灌注；擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，降低心肌氧耗量，從而改善心絞痛癥狀。

硝酸甘油可緩解肺淤血而增加心肌耗氧量，應(yīng)首選用于慢性心衰急性加重的血管擴(kuò)張治療。急性心力衰竭是高血壓急癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，為臨床急癥，靜滴硝酸甘油可減輕靜脈前負(fù)荷和動(dòng)脈后負(fù)荷并增加冠狀動(dòng)脈血流。

2.2硝酸甘油的臨床適應(yīng)癥

穩(wěn)定型心絞痛使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（Ⅰ類適應(yīng)證 證據(jù)水平B）[2]。

心臟X綜合征使用硝酸酯類、B受體阻滯劑和鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合治療（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）[2]。

非ST段抬高急性冠脈綜合征持續(xù)缺血癥狀的患者舌下含服硝酸甘油，此后評(píng)價(jià)是否靜脈硝酸酯藥物（ⅠC）[3]。

ST段上抬急性心肌梗死（AMI）對(duì)靜脈硝酸甘油的建議[3]：在AMI并且有充血性心力衰竭、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺血或高血壓的患者發(fā)病后24～48小時(shí)（Ⅰ類推薦）；在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的患者連續(xù)使用48小時(shí)以上（Ⅰ類推薦）；在AMI但無(wú)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速患者用于前24～48小時(shí)（ⅡB類推薦）；在大面積AMI或有并發(fā)癥AMI患者連續(xù)使用48小時(shí)以上（ⅡB類推薦）；收縮壓＜90mmHg或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/分）的患者禁用；心動(dòng)過(guò)速，下壁伴右室心肌梗死時(shí)容易出現(xiàn)低血壓，用時(shí)應(yīng)小心。

慢性心力衰竭急性加重血管擴(kuò)張劑首選硝酸酯類（Ⅰ類B級(jí)）[3]；急性心力衰竭而血壓正常時(shí)適用硝酸酯類[3]；高血壓急癥用以迅速降壓可選擇硝酸甘油靜脈應(yīng)用[4]。

2.3硝酸甘油的不良反應(yīng)

2.3.1頭痛

常見(jiàn)，可于用藥后立即發(fā)生，可為劇痛和呈持續(xù)性；面色潮紅。

2.3.3心動(dòng)過(guò)速

心率反射性加快。

2.3.4低血壓

可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn)，尤其在直立、制動(dòng)的患者。初次用藥或靜脈用藥滴速過(guò)快時(shí)易發(fā)生。治療劑量可發(fā)生明顯的低血壓反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、虛弱、出汗、蒼白和虛脫。

2.3.5暈厥

王新萍[5]報(bào)道1例冠心病患者，給予5%葡萄糖液+硝酸甘油5mg靜脈點(diǎn)滴(20滴/min)，1次/d，前2?d無(wú)異常，第3天治療時(shí)藥量滴速同前，輸入藥液20min后，患者出現(xiàn)暈厥，數(shù)分鐘后患者清醒，血壓恢復(fù)。與我們報(bào)道相類似。硝酸甘油具有擴(kuò)張全身周圍血管的作用，血管擴(kuò)張后造成回心血量的進(jìn)一步減少，治療劑量即可產(chǎn)生低血壓、腦供血不足，繼而產(chǎn)生暈厥。

2.3.6靜脈炎

王淑娟[6]報(bào)道1例靜脈三通管同時(shí)輸入肝素鈉和硝酸甘油時(shí)引起靜脈炎，患者上肢靜脈呈樹(shù)枝狀紅腫，呈藥物性靜脈炎反應(yīng)，將兩種藥物分開(kāi),未再發(fā)生此情況。

2.3.7過(guò)敏反應(yīng)

郭鑫等[7]報(bào)道1例患者手背部靜脈穿刺點(diǎn)周圍呈現(xiàn)紅腫、瘙癢癥狀，繼之出現(xiàn)大小不等的水泡，隨之心前區(qū)也出現(xiàn)大小不等的水泡，即停止使用硝酸甘油，給予異丙嗪50mg，30 min后癥狀逐漸緩解。高峰[8]報(bào)道3例應(yīng)用硝酸甘油出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，其中一例為剝脫性皮炎型藥疹。

2.3.8心動(dòng)過(guò)緩

易秋艷[9]報(bào)道1例硝酸甘油10mg+生理鹽水250ml靜脈滴注，10min后患者出現(xiàn)頭昏、全身乏力、面色蒼白，心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)緩，HR42次/min，急停用硝酸甘油，補(bǔ)液，吸氧，15?min后癥狀緩解。

2.3.9閉角型青光眼

王學(xué)敏[10]報(bào)道1例給予硝酸甘油5mg+5%葡萄糖液500ml靜脈滴注12小時(shí)后患者一過(guò)性失明20min雙眼腫脹，伴惡心、嘔吐，雙眼球結(jié)膜睫狀充血，角膜水腫，前房淺，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，眼壓中度增高，診斷為雙眼急性閉角型青光眼急性發(fā)作期。停用硝酸甘油后好轉(zhuǎn)。

2.3.10視物模糊

王鳳霞[11]報(bào)道2例應(yīng)用硝酸甘油引起視物模糊。停藥后癥狀逐漸緩解。2.4臨床應(yīng)用請(qǐng)注意事項(xiàng)

禁用于心肌梗塞伴有嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過(guò)速時(shí)、嚴(yán)重貧血、青光眼、腦出血、顱內(nèi)壓增高和已知對(duì)硝酸甘油過(guò)敏的患者。還禁用于使用枸櫞酸西地那非（萬(wàn)艾可）的患者，后者增強(qiáng)硝酸甘油的降壓作用[2]。

靜滴過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、心率的變化。

硝酸甘油的缺點(diǎn)是很快發(fā)生耐藥性，硝酸鹽的使用劑量應(yīng)取得最佳的擴(kuò)張血管效應(yīng)，不當(dāng)?shù)臄U(kuò)張血管可導(dǎo)致血壓顯著下降，使血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[3]。

參考文獻(xiàn)

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