方　勝

[摘要] 目的：比較不同冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變支數(shù)及狹窄程度的冠心?。–HD）患者無(wú)癥狀性心肌缺血（SMI）的發(fā)作是否存在差異，探討SMI的發(fā)生與冠脈不同病變程度的關(guān)系。方法：應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）記錄，分析CHD患者缺血性ST段的發(fā)作陣次、發(fā)作時(shí)的心率、ST段下移程度及持續(xù)時(shí)間。結(jié)果：隨著冠脈病變支數(shù)的增加及狹窄程度的加重，SMI發(fā)生率升高，但SMI的持續(xù)時(shí)間及ST段下移程度無(wú)顯著性差異。發(fā)作時(shí)的心率在單支與雙支、三支之間、狹窄輕度與中、重度之間有顯著性差異，但雙支與三支、狹窄中度與重度之間無(wú)顯著性差異。不同病變程度的SMI多發(fā)在白天，但各支數(shù)、狹窄程度間SMI的發(fā)生率，在各時(shí)段無(wú)顯著性差異。結(jié)論：冠脈病變支數(shù)、狹窄程度與SMI的發(fā)生率及發(fā)作時(shí)的心率有關(guān)，對(duì)缺血程度、持續(xù)時(shí)間及晝夜規(guī)律無(wú)影響。

[關(guān)鍵詞] 冠心??；無(wú)癥狀心肌缺血；冠狀動(dòng)脈

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7211（2009）02（a）-151-02

無(wú)癥狀性心肌缺血（SMI）是冠心?。–HD）的常見(jiàn)表現(xiàn)，其發(fā)生提示預(yù)后不良，發(fā)生率亦明顯高于有癥狀心肌缺血，對(duì)于不同冠脈病變支數(shù)及狹窄程度的SMI發(fā)生的差異性，有關(guān)研究少見(jiàn)。動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）是檢測(cè)日常SMI的唯一方法，本文應(yīng)用DCG記錄CHD患者SMI的發(fā)作情況，比較不同冠脈病變支數(shù)及狹窄程度的SMI的發(fā)生是否存在差異?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2005年10月～2008年5月228例CHD患者，其中，男性142例，女性86例，年齡45～76，平均（54.81±9.69）歲，所有患者均符合1997年國(guó)際心臟學(xué)會(huì)和WHO關(guān)于CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈造影（CAG）主要分支血管有 ＞50%的狹窄，其中，輕度狹窄84例，中度狹窄102例，重度狹窄42例；單支病變118例，雙支病變64例，三支病變46例。剔除合并束支傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、心室肥厚、預(yù)激綜合征或服用洋地黃等影響ST段分析者。

1.2 方法

采用美國(guó)CENTURY 2000及GE MARQUETTE閃光卡型3導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖儀，常規(guī)采用CM1、CM3、CM5導(dǎo)聯(lián)，囑患者詳細(xì)記錄日常生活情況和自覺(jué)癥狀。記錄ST段發(fā)生缺血性改變的幅度、陣次、持續(xù)時(shí)間及發(fā)作時(shí)的心率。

1.3心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血型ST段壓低≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥1 min，兩次發(fā)作間隔≥1 min。ST段缺血性改變不伴有明確心絞痛發(fā)作或相關(guān)癥狀者即為SMI。

2 結(jié)果

在228例中心肌缺血發(fā)作共計(jì)1 522陣次，平均每例發(fā)作6.7陣次。ST段下移壓低幅度為0.1～0.4 mV，有2例最深達(dá)0.5～0.6 mV。伴典型心絞痛者20例，占8.8%；心悸、胸悶癥狀不典型者47例，占20.6%；無(wú)其他任何癥狀者161例，占70.6%。228例中平均心率68次/min，ST段壓低時(shí)平均心率95次/min。如以發(fā)作前后的心率較平均心率≥10次為快頻率依賴、＜10次為慢頻率依賴統(tǒng)計(jì)，228例中，快頻率依賴者145例，占63.7%；慢頻率依賴者77例，占36.3%。228例中伴有心律失常者161例，心律失常檢出率為70.4%，其中，房性期前收縮67例，短陣房性心動(dòng)過(guò)速18例，心房纖顫10例，室性期前收縮66例，兩種期前收縮并發(fā)者64例。按Lown分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)51例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳa級(jí)5例，Ⅳb級(jí)3例，Ⅴ級(jí)4例，另有竇性停搏性心律2例。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）4例，Ⅲ度AVB 3例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB） 3例，不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB） 2例。1 522陣次心肌缺血發(fā)作晝夜分布：6∶00～12∶00發(fā)生881陣次，占57.9%；17∶00～21∶00發(fā)生460陣次，占30.2%；0∶00～6∶00發(fā)生181陣次，占11.9%。

3 討論

SMI與心絞痛發(fā)作有同等的不良預(yù)后，同樣可引起室壁運(yùn)動(dòng)異常、心臟功能改變、心肌電活動(dòng)和心肌代謝異常，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常、心肌梗死和猝死等冠脈事件發(fā)生，又因其無(wú)伴隨癥狀而易被忽視以及有更高的發(fā)生率而越來(lái)越受到關(guān)注。已有報(bào)道[1，2]，認(rèn)為冠脈病變支數(shù)越多、狹窄程度越重，SMI發(fā)作越頻繁，本研究結(jié)果與此相似。除此之外，本結(jié)果顯示，SMI的ST段下移幅度及持續(xù)時(shí)間在不同冠脈病變支數(shù)間及不同狹窄程度間無(wú)顯著性差異，其可能的機(jī)制是，只有當(dāng)心肌缺血程度及持續(xù)時(shí)間保持在一定限度內(nèi)才可能達(dá)到疼痛閾值，無(wú)論是冠脈病變支數(shù)多少，狹窄程度如何，其缺血的程度及時(shí)間都不能過(guò)大、過(guò)長(zhǎng)，否則就會(huì)伴發(fā)癥狀。故不同冠脈病變支數(shù)之間和不同狹窄程度之間ST段下移幅度及持續(xù)時(shí)間無(wú)差別。SMI具有頻率依賴性[3]，而多數(shù)為快頻率依賴性。本組單支病變與輕度狹窄SMI發(fā)作時(shí)的心率明顯高于雙支、三支病變及中、重度狹窄，提示單支病變與輕度狹窄SMI的快頻率依賴性更加明顯，二者發(fā)作SMI更有賴于心肌耗氧量的增加。與文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]相似，本組的SMI亦具有晝多夜少的規(guī)律，但在各時(shí)段不同支數(shù)和狹窄程度間SMI的發(fā)生率無(wú)顯著性差異，說(shuō)明冠脈病變支數(shù)與狹窄程度對(duì)SMI的晝夜規(guī)律無(wú)影響。由于本研究的不足在于未對(duì)冠脈痙攣對(duì)SMI的影響進(jìn)行研究分析，有待進(jìn)一步探討。所用的DCG檢測(cè)儀并非12導(dǎo)聯(lián)，可能某些部位的缺血未能檢出，產(chǎn)生遺漏。

總之，冠脈病變支數(shù)越多、狹窄程度越明顯，SMI的發(fā)生率越高；病變程度越輕，SMI的發(fā)生越依賴于心肌耗氧量的增加。冠脈病變支數(shù)、狹窄程度對(duì)SMI的缺血程度、持續(xù)時(shí)間及晝夜規(guī)律無(wú)影響。

[參考文獻(xiàn)]

[1]方立,周干,韓玉芳.無(wú)癥狀心肌缺血與冠狀動(dòng)脈病變分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2000,20(9):541.

[2]楊春仁,王風(fēng),吳隱雄,等.無(wú)癥狀心肌缺血與冠狀動(dòng)脈病變的研究[J].廣西醫(yī)學(xué),1997,19(3):355-357.

[3]周宏峰,張煜.無(wú)癥狀性心肌缺血的研究進(jìn)展[J].新醫(yī)學(xué),2006,37(8):556-557.

[4]王麗華,譚泳梅,王忠德.124例冠心病心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2005,14(1):31-32.

[5]劉悅香,張騫,崔蘭鳳.動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)癥狀性或無(wú)癥狀性心肌缺血的監(jiān)測(cè)分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(12):55-62.

[6]張宏偉,王建平.動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的診斷價(jià)值[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(8):46.

（收稿日期：2008-10-22）