吳春波　楊家成　雷　嘉　鮑盈生　何　盈　韓　俊

[摘要] 目的：探討脾破裂非手術(shù)治療的可行性及其適應(yīng)證的選擇。方法：回顧性分析我院1997年1月～2008年3月非手術(shù)治療48例脾破裂患者的臨床資料及治療效果。結(jié)果：46例成功，2例中轉(zhuǎn)手術(shù)。結(jié)論：選擇性非手術(shù)治療脾破裂是一種安全有效的治療手段， Ⅰ～Ⅱ級(jí)外傷性脾破裂可在嚴(yán)密觀察下行選擇性非手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 脾破裂；非手術(shù)治療；外傷性

[中圖分類(lèi)號(hào)]R657.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）02（a）-142-02

Non-operative management of splenic injuries in 48 cases

WU Chun-bo ,YANG Jia-cheng，LEI Jia, BAO Ying-sheng, HE Ying, HAN Jun

(Dehong Medical Group of Yunnan Province, Luxi 678400, China)

[Abstract] Objective: To study the selection of practicability and safety in non-operative management of splenic injuries. Methods: The clinical data and results of 48 cases from January 1997 to March 2008 with splenic injuries had been managed non-operative were analyzed retrospectively. Results: There were 46 cases conservative successfully and 2 cases under medical treatment were turned the spleen excision. Conclusion: Selective non-operative management in patients with splenic injuries is a safe and feasible way, grade Ⅰ-Ⅱ of splenic injuries can be managed non-operatively under tight observation.

[Key words] Splenic injury; Non-operative management; Traumatic

脾臟是腹腔內(nèi)最容易受損的器官，在閉合性腹外傷中脾破裂占20%～40%[1]。以往傳統(tǒng)的脾破裂處理方法是行脾臟切除術(shù)。近期研究表明，脾臟的特殊血管以及脾外傷后的自行止血功能為非手術(shù)保脾提供了理論依據(jù)。我院1997年1月～2008年3月共收治脾破裂144例，其中非手術(shù)治療脾破裂48例?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男32例，女16例；年齡10～55歲，平均30.2歲；就診時(shí)間1～48 h。車(chē)禍傷36例，墜落傷4例，打擊傷7例， 刀刺傷1例。合并四肢骨折5例，左腎挫傷2例，顱腦損傷1例。血常規(guī)示：血紅蛋白7.3～12.5 g/L，平均值為10.8 g/L。紅細(xì)胞壓積：22%～36%，平均值為31%。所有患者均經(jīng)腹部B超或CT確診。損傷程度按美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)于1994年制定的脾損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Ｂ超及CT分級(jí):Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)28例。

1.2 非手術(shù)治療的具體措施

①絕對(duì)臥床休息1～2周，禁食水2 d后給流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到普食。適當(dāng)給緩瀉劑，保持大便通暢，防止腹壓增高引發(fā)延遲性出血。②迅速建立靜脈輸液通道，快速輸入晶體和膠體液，必要時(shí)適量輸血，以維持循環(huán)穩(wěn)定。早期給予靜脈注射立止血針等止血治療，連續(xù)用藥3 d，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。③密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，血壓控制在90/60 mm Hg以上，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積。④觀察腹部體征變化，注意有無(wú)腹膜炎及范圍大小變化。⑤動(dòng)態(tài)床旁B超監(jiān)測(cè)，注意脾實(shí)質(zhì)內(nèi)及被膜下血腫的大小、回聲改變及腹腔內(nèi)積血變化情況。⑥備血，做好術(shù)前有關(guān)準(zhǔn)備，一旦非手術(shù)治療失敗，立即手術(shù)治療。⑦其他并發(fā)傷的治療。

2 結(jié)果

本組48例入院后采用非手術(shù)治療，其中，非手術(shù)治療成功46例(95.8%)，平均住院時(shí)間21 d；2例非手術(shù)治療后繼續(xù)出血而轉(zhuǎn)行脾切除術(shù)。出院后隨訪6個(gè)月，46例經(jīng)B超或CT復(fù)查證實(shí)脾破裂愈合良好。

3 討論

近年來(lái)不少學(xué)者對(duì)脾臟功能進(jìn)行了大量的研究認(rèn)為：①脾臟具有抗感染、免疫功能[2-5]。脾臟切除后易發(fā)生脾切除后兇險(xiǎn)性感染（OPSI），病死率高達(dá)30%～80%[6]。②脾臟具有一定的造血、儲(chǔ)血、濾血功能。③脾臟有抗腫瘤作用。④脾臟對(duì)性激素、腎上腺素、甲狀腺素等均有不同程度的調(diào)節(jié)作用。對(duì)于脾破裂一律采取傳統(tǒng)的脾臟切除術(shù)方法已被摒棄。隨著基礎(chǔ)研究的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)，脾臟的特殊血管以及脾外傷后的自行止血功能為非手術(shù)保脾提供了理論依據(jù)。而影像學(xué)的發(fā)展，尤其是B超及CT應(yīng)用于脾破裂的診斷及分級(jí)，為能否保守治療提供理論依據(jù)[7，8]。脾破裂非手術(shù)治療成功的關(guān)鍵取決于脾破裂的程度、出血量的多少、自身凝血功能的強(qiáng)弱、合并傷的嚴(yán)重程度以及傷后搶救是否及時(shí)恰當(dāng)，嚴(yán)格掌握外傷性脾破裂手術(shù)治療的適應(yīng)證尤為重要。

對(duì)于脾臟破裂病例筆者采用非手術(shù)治療指征是：①根據(jù)經(jīng)B超或CT確診的Ⅰ～Ⅱ級(jí)脾破裂。②連續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，或血壓偏低經(jīng)短時(shí)間處理后平穩(wěn)，無(wú)再出血征象，傷后24 h左右血紅蛋白不低于70 g/L，紅細(xì)胞壓積不低于25%。③沒(méi)有合并腹腔其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷者，特別是需排外腹部空腔臟器的損傷。④動(dòng)態(tài)B超檢查或腹腔穿刺，腹腔積血沒(méi)有進(jìn)行性增加，腹膜刺激征輕或無(wú)。 需注意在非手術(shù)治療的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備， 對(duì)于在2 d內(nèi)患者反復(fù)出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，血紅蛋白進(jìn)行性下降，血紅細(xì)胞壓積降低，腹部脹痛進(jìn)行性加重， 高度懷疑空腔臟器破裂或出現(xiàn)明顯腹膜刺激征者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息的重要性。本組1例在保守治療過(guò)程中因患者過(guò)早(入院后6 d)下床活動(dòng)而引發(fā)再出血休克不得已而中轉(zhuǎn)手術(shù)?；颊呓^對(duì)臥床至少2周。出院后3個(gè)月內(nèi)患者避免重體力勞動(dòng)，對(duì)B超和（或）CT證實(shí)為Ⅳ級(jí)損傷的原則上不做非手術(shù)治療。非手術(shù)治療最主要的危險(xiǎn)是繼續(xù)出血，在觀察不嚴(yán)密的情況下容易危及患者的生命。特別是年齡大的患者，全身各個(gè)臟器功能不同程度下降，更會(huì)導(dǎo)致重要臟器缺血缺氧，甚至危及患者生命，所以嚴(yán)格掌握非手術(shù)保脾治療的指征和加強(qiáng)治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)是成功完成保脾治療的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2008-12-19）