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        頭痛,當(dāng)心高血壓腦病

        2009-03-14 04:53:08陳國偉蔣曉江
        家庭醫(yī)藥 2009年2期
        關(guān)鍵詞:腦水腫腦病頭痛

        陳國偉 蔣曉江

        高血壓腦病是高血壓的一種非常危險(xiǎn)的并發(fā)癥,以腦部損害最為突出,必須及時(shí)搶救。凡高血壓者有血壓急劇升高伴劇烈頭痛,甚至有意識和神志改變者,均應(yīng)立即到醫(yī)院急救治療。迅速將血壓控制在安全范圍、防止或減輕腦組織水腫與損傷是治療的關(guān)鍵。本期名醫(yī)談病,專家提醒——

        特約專家:中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 陳國偉

        第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副教授 蔣曉江

        整理:于嘉男

        高血壓腦病是指任何原因所致的血壓急劇上升,腦小動脈嚴(yán)重而持久的痙攣,腦血液循環(huán)發(fā)生急性障礙,導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓力增高而發(fā)生的一種急性一過性以神經(jīng)障礙為主的高血壓急癥。本病多見于急進(jìn)型高血壓,尤其伴有明顯腦動脈硬化的患者,也可見于妊娠高血壓綜合征、急慢性腎小球腎炎、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥的患者。高血壓腦病發(fā)病較快、危險(xiǎn)較大,需要患者以及家屬隨時(shí)注意觀察,一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀就要及時(shí)送醫(yī)院治療。

        為什么高血壓會迅速引起如此嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至威脅生命呢?這是由于人體血壓急驟升高,發(fā)生腦水腫的結(jié)果。腦水腫時(shí),腦的重量可較正常腦增加20%~30%左右。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,血壓急劇上升時(shí),全身小動脈普遍痙攣收縮,腦小動脈收縮,血管阻力明顯增高,腦血流量減少,毛細(xì)血管壁由于缺血變性,滲透性增加,使體液和血漿蛋白向血管外滲透加速,從而發(fā)生急性腦水腫。

        近年來研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)血壓升高時(shí),正常人的小動脈,可以自動收縮,以適當(dāng)減少進(jìn)入組織的血量,即所謂自身調(diào)節(jié);當(dāng)血壓急驟過度升高時(shí),小動脈失去自身調(diào)節(jié)功能,從而使小動脈壁斷裂、擴(kuò)張,大量血液進(jìn)入腦毛細(xì)血管,血管壁滲透性增加而導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生。

        頭痛,不是簡單的事

        高血壓腦病發(fā)病較急,發(fā)病前常見有血壓顯著升高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、精神紊亂等先兆。發(fā)病后以腦水腫癥狀為主,大多數(shù)患者有頭痛、抽搐和意識障礙三大特征,稱之為高血壓腦病三聯(lián)癥。并多為彌漫性頭痛、下枕部疼痛或單側(cè)頭痛,疼痛程度持續(xù)加重,常有嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直。隨著腦水腫的加重,頭痛數(shù)小時(shí)至l~2天后多出現(xiàn)程度不同的意識障礙,諸如嗜睡、昏睡、木僵、躁動不安、定向力障礙、精神錯亂,甚至昏迷。

        腦水腫發(fā)生后,腦的功能受到影響,會出現(xiàn)癲癇以及大腦半球功能缺失。癲癇常表現(xiàn)為全身大發(fā)作,多數(shù)患者可能有輕度意識障礙,少數(shù)患者則出現(xiàn)短暫的精神癥狀。視力障礙以黑朦、偏盲多見,有時(shí)也可出現(xiàn)全盲。腦與神經(jīng)局部功能缺失也可表現(xiàn)為言語不清、失語,少數(shù)患者可有半身感覺障礙,短暫偏癱、單癱或顱神經(jīng)癱瘓。

        注意觀察,為患者爭分奪秒

        葛奶奶65歲,高血壓病史十余年。上個周末兒女回家探望,本來是件高興的事,可是因?yàn)橐稽c(diǎn)小事鬧了矛盾,葛奶奶心里一下就不愉快起來。到了晚上,葛奶奶感到頭暈、頭痛,忙吃了些藥,以為能控制病情,誰知頭痛沒消失,反而出現(xiàn)惡心、干嘔等癥狀。葛奶奶馬上給兒女打電話,兒女們趕緊回家并將老人送到醫(yī)院急救。經(jīng)檢查,葛奶奶血壓為180/120毫米汞柱,診斷為胃腸型感冒、高血壓。葛奶奶以為沒有大問題,堅(jiān)持出院,可是就在返家途中又出現(xiàn)意識不清,血壓高達(dá)199/150毫米汞柱,顏面潮紅,牙關(guān)緊閉,脈搏緩慢。最后,葛奶奶被診斷為腦出血,經(jīng)過全力搶救也沒有挽回葛奶奶的生命。

        高血壓腦病診斷一般不難,若患者有多年的高血壓病史,出現(xiàn)發(fā)病急速,發(fā)病后血壓急驟升高,有劇烈的頭痛、抽搐、意識障礙,即可初步判斷,應(yīng)及時(shí)入院治療。降壓治療對高血壓腦病有較好的療效,若經(jīng)降壓治療病情不能逆轉(zhuǎn)而迅速惡化時(shí),應(yīng)考慮診斷是否有誤,因?yàn)楦哐獕耗X病可能與急性腦血管病、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞等疾病癥狀相似。

        高血壓性腦出血,出血部位以內(nèi)囊、腦橋居多,尤以內(nèi)囊豆紋動脈破裂出血最為常見。此動脈是從壓力較高的大腦中動脈垂直發(fā)出,很少有分支及吻合支,所受血壓沖力最大,使顱內(nèi)壓增高,出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、失神、耳鳴等,運(yùn)動感覺障礙,四肢麻木及舌不靈活等。如果家屬能及時(shí)送患者入院治療,就能為其爭取時(shí)間,減少腦出血的發(fā)生,使患者轉(zhuǎn)危為安。平時(shí)應(yīng)積極治療高血壓,減少鈉鹽攝入,保持精神愉快、大便通暢,淋浴時(shí)間不宣太長,這樣,可預(yù)防腦出血的發(fā)生。

        留意細(xì)節(jié),為醫(yī)生及時(shí)作出正確診斷提供依據(jù)

        一旦患者出現(xiàn)頭痛癥狀,家人應(yīng)著重觀察其起因、病程、發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度以及加重和減輕的原因等。

        其中,弄清頭痛究竟是發(fā)作性的(有完全不痛的間歇期)還是持續(xù)性的(有時(shí)輕有時(shí)重)尤為重要。一旦知道為發(fā)作性頭痛,如果同時(shí)了解發(fā)作的誘因,可以大大縮小醫(yī)生尋找病因的范圍,盡快作出正確的診斷。如因頭位改變誘發(fā)的發(fā)作性頭痛,可能患有低顱壓綜合征短暫性腦缺血發(fā)作、頸性偏頭痛、低血壓、顱內(nèi)腫物特別是腦室系統(tǒng)腫物等;晨起或夜間頭痛發(fā)作者,可能患有高血壓(久臥后腦部血管擴(kuò)張)、早期顱內(nèi)壓增高(久臥后靜脈回流欠佳)、心機(jī)能不全和前額竇炎(平臥后引流不佳)、癲癇等;和情緒、勞累等有關(guān)或誘因不明者,可能患有偏頭痛、叢集性頭痛、癲癇、癔病等;受寒或受傷后短暫的銳痛發(fā)作,則多為神經(jīng)痛。

        明確頭痛病因后,有時(shí)還需要進(jìn)一步的檢查,這是由于頭痛原因可能不止一個,如偏頭痛患者易患高血壓;腦外傷后頭痛除神經(jīng)衰弱表現(xiàn)外,還可合并有其它類型的甚至顱內(nèi)并發(fā)癥的頭痛。另外,一種頭痛的病因可引發(fā)另一種病因的頭痛。如副鼻竇炎可誘發(fā)眶上神經(jīng)痛,中耳炎可繼發(fā)顱內(nèi)膿腫等。

        ◇眼底檢查

        可見不同程度的眼底、視網(wǎng)膜動脈痙攣,甚至視網(wǎng)膜有出血、滲出物和視乳頭水腫。

        ◇腦脊液檢查

        壓力常顯著增高,有少數(shù)紅細(xì)胞或蛋白質(zhì)輕度升高。

        ◇CT檢查

        如出現(xiàn)彌漫性慢波,提示腦組織水腫。診斷的主要依據(jù)是:1.血壓突然升高,伴嚴(yán)重頭痛,意識障礙,且往往有抽搐或其它短暫的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀、眼底改變等,其中血壓突然增高,嚴(yán)重頭痛與意識障礙是必不可少的診斷依據(jù);2.經(jīng)積極降壓治療后,癥狀可迅速好轉(zhuǎn)或大部分緩解;3.可以排除以下疾?。焊哐獕盒阅X出血,雖也有血壓顯著增高、嘔吐、昏迷和偏癱,但一旦昏迷后,經(jīng)降壓治療癥狀卻常常不能恢復(fù),甚至死亡。

        高血壓腦病急性期治療

        高血壓腦病急性發(fā)作期的處理在于盡快減壓,力求短時(shí)間內(nèi)急速降壓至安全范圍160 / 100毫米汞柱左右,制止抽搐及腦水腫,主要使用的藥物有:

        硝苯吡啶(商品名心痛定、利心平) 為鈣離子拮抗劑,是治療高血壓腦病安全、迅速有效的首選藥物,可降低肌細(xì)胞膜上儲鈣能力,從而影響動作電位的形成和平滑肌的收縮,讓血管松弛而降壓,并可改善冠脈血流量??煽诜?、舌下、直腸給藥。一般10~20毫克可下降原血壓的22%~35%。研究表明,治療高血壓腦病以舌下含服20毫克硝苯吡啶效果最佳,而30毫克與20毫克降壓程度差別不大。多數(shù)用藥5分鐘后血壓下降,10~15分鐘血壓下降達(dá)最大值,2小時(shí)降壓作用仍明顯。如30分鐘內(nèi)效果不明顯,應(yīng)改用其他降壓藥物。值得注意的是,服用后可能出現(xiàn)不良反應(yīng),約20%患者有灼熱感、面部充血、頭痛等不適。

        硝普鈉 具有直接擴(kuò)張血管作用,降壓作用快而強(qiáng),并可改善腎血流量,小劑量應(yīng)用有助于維持或增強(qiáng)腦血流量,大劑量使用可能會因血壓下降過快導(dǎo)致腦血流減少,一般以50毫克溶于500毫升液體中靜脈點(diǎn)滴,滴速為10~20滴/分,使血壓維持在所希望的水平。用藥30秒可出現(xiàn)降壓作用,與硝苯吡啶合用可增加療效。

        氯苯甲噻二嗪(商品名降壓嗪) 直接松弛周圍小動脈平滑肌,迅速降壓。5毫克/千克10~30秒靜注。80%的患者會在3~5分鐘內(nèi)出現(xiàn)較大降壓效果,可維持6~8小時(shí)。值得注意的是,氯苯甲噻二嗪可引起鈉潴留,尿排出減少,可以引起高血糖,因此常與利尿劑合用以增加降壓效果,并且糖尿病患者禁止使用。

        硫酸鎂 可松弛平滑肌,減輕腦水腫,25%硫酸鎂10毫升溶于20毫升液體中緩慢靜推,也可25%硫酸鎂溶液150~200毫升灌腸。

        同時(shí),有一些降壓藥不能用于治療高血壓腦病,如利血平、甲基多巴等。

        當(dāng)患者癲癇發(fā)作后,可用安定10毫克~20毫克溶于20毫升液體中緩慢靜推,必要時(shí)30分鐘后重復(fù)給藥,無效可改用其他抗癲癇藥。

        如果患者出現(xiàn)腦水腫時(shí)可選擇應(yīng)用以下藥物:速尿40~80毫克/次,靜注;25%甘露醇250毫升或50%葡萄糖40~60毫升,靜注/日,4~6小時(shí)后可重復(fù)使用。在治療同時(shí),要維持水劑電解質(zhì)平衡。

        康復(fù)治療,中醫(yī)有講究

        西醫(yī)采用緊急降壓、控制抽搐和對抗腦水腫等手段治療,常能收到較好的治療效果。然而,急性期緩解后,進(jìn)入恢復(fù)期的鞏固、康復(fù)治療階段,就需要中醫(yī)輔助治療了。

        中醫(yī)認(rèn)為,高血壓腦病屬于“頭痛”、“眩暈”、“中風(fēng)”和癇證范疇。,主要由于機(jī)體陰陽失調(diào),陰虛于下,陽亢于上,風(fēng)擾火壅,腦絡(luò)不和,氣血不利,神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不靈所致。分為肝腎陰虛、腦絡(luò)不和,及痰淤互結(jié)、腦絡(luò)結(jié)滯兩個證型。尤以肝腎陰虛為常見。治療上重視扶正,并兼顧通絡(luò)、利絡(luò)、護(hù)絡(luò)等。

        痰淤互結(jié)、腦絡(luò)結(jié)滯

        主要表現(xiàn):頭痛如蒙如刺,經(jīng)久不愈,時(shí)有眩暈,視歧黑朦,胸脘滿悶,時(shí)有嘔惡,兼見健忘,失眠,心悸,精神不振,耳鳴耳聾,面唇紫黯,舌黯淡或紫或有淤斑、淤點(diǎn),苔白膩,脈弦滑、沉細(xì)或細(xì)澀。

        方劑:通竅活血湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。

        方藥:當(dāng)歸、桃仁、紅花、半夏、天麻各9克,茯苓12克,赤芍、川芎、郁金、紅棗、老蔥各6克,生姜、甘草各3克,黃酒2O毫升。

        功效:通竅活絡(luò),祛痰化淤。

        加減:病程較長,頭痛經(jīng)久不愈者,有痰淤阻絡(luò)、腦絡(luò)結(jié)滯表現(xiàn),可加入全蝎、蜈蚣等蟲類藥活絡(luò)止痛;痰濕阻遏中氣而出現(xiàn)脘悶、納呆、腹脹者,宜加白術(shù)、砂仁等理氣化濕健脾;若痰濕犯胃、胃氣不和而嘔吐頻繁者,宜加代赭石、竹茹和胃降逆止嘔;痰濕而現(xiàn)肢體沉重,苔膩者,可加木瓜、石菖蒲等醒脾化濕;耳鳴重者,可重用蔥白、郁金、石菖蒲等通陽開竅;若痰郁化熱顯著者,可加竹茹、枳實(shí)、黃芩清熱化痰;若伴見神疲乏力,少氣自汗等氣虛證者,加用黃芪以補(bǔ)氣行血。

        肝腎陰虛、腦絡(luò)不和

        主要表現(xiàn):頭痛且眩,隱隱不舒,綿綿不愈,兩目干澀,視物昏花,或有黑朦,耳鳴,少寐健忘,心煩口干,神疲乏力,腰酸腿軟,舌紅苔薄或少苔,脈弦細(xì)或沉細(xì)無力。

        方劑:左歸丸加減。

        藥物:熟地、枸杞子、菟絲子各12克,山萸肉9克,山藥、鹿角霜各15克,牛膝、龜板膠各10克。

        功效:滋養(yǎng)肝腎,養(yǎng)陰填精。

        加減:若陰虛生內(nèi)熱,表現(xiàn)為心煩熱、舌紅、脈弦細(xì)數(shù)者,可加炙鱉甲、知母、鹽黃柏、牡丹皮以滋陰降火;若心腎不交,出現(xiàn)失眠、多夢、健忘者,加阿膠、雞子黃、炒酸棗仁、柏子仁等以交通心腎,養(yǎng)心安神;若肺腎陰虛,出現(xiàn)形體消瘦、時(shí)有干咳、心煩盜汗者,可加沙參、麥冬、玉竹等滋養(yǎng)肺腎;若水不涵木、肝陽上亢者,可加清肝、鎮(zhèn)肝的石決明、鉤藤、地龍;若陰損及陽,而見腎陽不足者,可用右歸丸(編者注:見《家庭醫(yī)藥》2007年10期25頁),溫補(bǔ)腎陽,填精補(bǔ)血;待病情好轉(zhuǎn),可選服六味地黃丸(編者注:見《家庭醫(yī)藥》2007年2期14頁)補(bǔ)腎陰、潛肝陽,以鞏固療效。

        降壓8字訣,預(yù)防腦病來襲

        高血壓腦病是一種非常危險(xiǎn)的疾病,患者時(shí)常因?yàn)榘l(fā)病突然,未及時(shí)送往醫(yī)院治療而耽誤病情甚至危害生命安全。因此,對此病的積極預(yù)防顯得尤為重要。而控制好血壓是預(yù)防高血壓腦病的關(guān)鍵。

        事實(shí)上,無論是輕型或中重型高血壓患者,無論預(yù)防高血壓腦病的首次發(fā)生還是再發(fā)生,也無論在緩解疾病病程或減少致病因素上,嚴(yán)格的降壓治療都是非常有益的。降壓方法并不難掌握,只需耐心、認(rèn)真和持之以恒。不妨把降壓“8字訣”抄錄在容易看到的位置,遵照執(zhí)行。

        ◇嚴(yán)嚴(yán)格控制血壓在140/90毫米汞柱以下,年齡越小,控制越嚴(yán),最好每天監(jiān)測血壓變化,至少每周測1次血壓。

        ◇恒堅(jiān)持服用降壓藥物,不可隨意停藥,應(yīng)按醫(yī)囑增減降壓藥物。

        ◇穩(wěn)24小時(shí)穩(wěn)定控制血壓,使血壓波動較小,不可將血壓降得過低。

        ◇調(diào)調(diào)節(jié)血糖、血脂、血黏度。

        ◇減減輕體重,達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。

        ◇戒戒煙酒。

        ◇低堅(jiān)持低鹽低脂飲食。

        ◇動堅(jiān)持有氧體育鍛煉,如慢跑、游泳、騎車、練太極拳等。每天30分鐘以上,每周至少5次。

        鏈接一

        睡前喝杯水

        老年人隨著年齡的增長,體內(nèi)水分逐漸減少,容易出現(xiàn)慢性生理性脫水,故而皮膚干燥、皺紋增多。夜間入睡后,機(jī)體處于松弛狀態(tài),新陳代謝率降低,血流緩慢,若白天活動丟失的水分未得到及時(shí)補(bǔ)充或補(bǔ)充不足,夜間就會因缺水而使血液黏稠度增加,血流進(jìn)一步減慢,容易形成微小血栓,堵塞心腦血管,導(dǎo)致心肌梗死或腦血栓的發(fā)生。

        每晚睡前飲杯水,就能使體內(nèi)水分增加、血黏稠度降低,維持心腦血管正常的生理功能,有助于防止冠狀動脈管痙攣和微小血栓形成,維護(hù)老年人的身體健康。

        鏈接二

        冬季預(yù)防高血壓腦病

        由于頭部與人體熱平衡的關(guān)系非常密切,寒冬季節(jié)若不注意保護(hù)頭部,體熱會很快從頭部散發(fā)出去,消耗機(jī)體能量。如頭部長時(shí)間暴露在外,寒冷刺激會使頭部血管收縮、血壓升高,毛細(xì)血管也可能發(fā)生硬化,甚至造成小動脈持續(xù)痙攣,誘發(fā)高血壓腦病、中風(fēng)等腦血管病的發(fā)作,增高腦血管病的死亡率。

        腦出血病多發(fā)生在低溫、強(qiáng)冷空氣頻繁的冬季,防治腦血管疾病要保證血液循環(huán)通暢,和預(yù)防風(fēng)寒侵襲頭部。老人頭發(fā)比較稀疏,外出最好戴帽保暖。還要注意過道風(fēng),在風(fēng)大時(shí)應(yīng)側(cè)身走過,并用手護(hù)頭。睡覺時(shí)頭部應(yīng)遠(yuǎn)離風(fēng)口,冬季洗頭時(shí)水溫要在35℃以上,洗后立即用電吹風(fēng)吹干,切忌在頭發(fā)未干的情況下迎風(fēng)行走。

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