李新立

李老師38歲了，身體一直不好，近年來多次因勞累過度或情緒激動突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛、胸悶。到市內(nèi)一家三甲醫(yī)院心內(nèi)科診治，醫(yī)生診斷為冠心病、穩(wěn)定型心絞痛。為預(yù)防心絞痛發(fā)作，醫(yī)生給他開了消心痛，要他每日3次，每次10毫克，餐前服用。

服藥兩個多月，以往時不時來“搗亂”一下的心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，而且程度也明顯減輕，愁眉不展的李老師心中暗喜，心想這“消心痛”可謂名副其實(shí)，蠻管用的。

可是，轉(zhuǎn)眼三四個月過去，李老師覺得吃消心痛的效果不像以前那樣靈了。在醫(yī)生的建議下，他將每次劑量增加為20毫克，但效果卻越來越差。

其實(shí)，像李老師這樣因?yàn)殚L期、大劑量服用消心痛引起耐藥性的例子并不少見，不少患者都有過這樣的經(jīng)歷。消心痛即硝酸異山梨酯，是一種常用的長效有機(jī)硝酸酯類藥。該藥能擴(kuò)張冠狀動，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，減輕心臟負(fù)荷，從而緩解心絞痛。

消心痛一般服用15～30分鐘起效，能維持2～4小時。該藥與短效硝酸酯類藥硝酸甘油作用機(jī)制相似，但作用較弱。臨床上發(fā)現(xiàn)，長期使用消心痛，即使增大劑量，療效也會下降，出現(xiàn)耐藥，其原因尚不明確。為減輕耐藥性，有些醫(yī)生建議采用間歇用藥法，即停服消心痛12小時左右，于清晨服藥，以延緩耐藥性的發(fā)生。但近年來歐美一些大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，長期、大劑量使用硝酸酯類藥，特別是對該藥產(chǎn)生耐藥后，可能改變體內(nèi)氧化還原環(huán)境，加重心肌損傷和內(nèi)皮功能紊亂。

美國心臟學(xué)會（AHA）及美國心臟病學(xué)會（ACC）聯(lián)合發(fā)表的穩(wěn)定性冠心病治療指南建議：如若患者經(jīng)一種β受體阻滯劑、一種他汀類調(diào)脂藥和抗凝藥阿司匹林治療后，仍有心絞痛癥狀出現(xiàn)，可加用長效鈣拮抗劑（如氨氯地平）或短效硝酸酯類藥（如硝酸甘油），而不主張選用長效硝酸酯類藥（如消心痛等）。加用的硝酸甘油僅作應(yīng)急以緩解心絞痛癥狀。

其實(shí)，李老師這種情況可以調(diào)整一下治療方案，停服長效硝酸酯類藥消心痛，服用短效硝酸酯類藥硝酸甘油片。在心絞痛發(fā)作時，于坐位立即舌下含化以救急；也可于過度勞累、情緒激動等狀況時，將藥丸含于舌下，以預(yù)防心絞痛的發(fā)生。該藥1～2分鐘即可奏效，但會出現(xiàn)短暫的頭痛，這并非不良反應(yīng)，而是因?yàn)樗幬飻U(kuò)張冠狀動脈時，也擴(kuò)張了頭部血管所致。同時，應(yīng)該注意，硝酸甘油有效期限為6個月，此藥遇熱和光照易失效，除可隨身攜帶幾粒外，其余的宜裝在棕色藥瓶里，置于冰箱冷藏室保存。

為避免可能帶來不必要的心肌損傷和血管內(nèi)皮功能紊亂，對長期、大劑量使用消心痛且引起耐藥性的患者，最好不再使用消心痛。

編輯/于嘉男 yujianan@jtyy.com