崔佩朋　龐鴻垠　車中玉　王東立　姚志新　李　雷

近年來，由于強力而有效抗生素的問世和應(yīng)用，慢性肺膿腫已明顯減少。但還有一部分患慢性肺膿腫的患者需要外科手術(shù)治療，這些患者常病史遷延較長，肺組織纖維組織增生，膿腫壁增厚，上皮化，胸膜腔粘連,內(nèi)科治療難以奏效，同時合并糖尿病、支氣管擴張等，為圍手術(shù)期的治療帶來一定困難。

1 資料與方法

1．1 一般資料 全組14例，年齡28～60歲。平均44．6歲。男10例，女4例，男女之比2．55C∶C1。全組均有反復(fù)咳嗽，咳膿痰病史?？┭?1例。全組均行肺部CT檢查，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查7例，CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢1例。其中病變位于左肺上葉2例，左肺下葉3例，右肺上葉4例，右肺下葉4例，右肺中下葉1例。病變位于左肺占36%，病變位于右肺占64%，合并糖尿病8例，均為2型糖尿病。其中2例手術(shù)前未發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。

1．2 方法 全組患者均在插入氣管雙腔管，靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)治療，行單純肺葉切除13例，右肺中下葉切除1例。胸腔粘連者，用40℃溫生理鹽水侵泡止血，支氣管殘斷用帶蒂胸膜覆蓋氣管殘端。合并糖尿病者手術(shù)前3 d起均開始皮下注射胰島素，定期監(jiān)測血糖的變化。

2 結(jié)果

全組病例均行手術(shù)治療。手術(shù)后病理診斷：慢性肺膿腫13例，其中2例合并有肺結(jié)核。1例CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢2次陰性者手術(shù)后病理診斷為肺腺癌。1例左肺上葉切除術(shù)后合并肺炎肺不張，經(jīng)應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰2次后治愈。1例術(shù)后合并指氣管胸膜瘺，1個月后經(jīng)應(yīng)用背闊肌和大網(wǎng)膜填塞二次手術(shù)后治愈。

3 討論

慢性肺膿腫主要由于吸入感染性物質(zhì)至肺部支氣管感染所引起。右側(cè)病變多于左側(cè)，尖后段、背段及后基底段易多發(fā)，說明誤吸、異物或分泌物好存留處是感染的好發(fā)部位，因為右肺上葉后段，下葉背段支氣管走行幾乎和上呼吸道成一條直線^[1]。本組病例病變位于右肺占（64%）。另外，糖尿病患者由于心血管并發(fā)癥影響局部血液供應(yīng)、白細(xì)胞功能下降、神經(jīng)因素等至免疫力下降，容易感染。近年慢性肺膿腫病例雖有所減少，糖尿病合并慢性肺膿腫卻在增加。肺膿腫經(jīng)過4～6周的抗生素的治療仍有臨床癥狀，且肺部膿腔>2 cm，應(yīng)行外科手術(shù)治療，手術(shù)范圍以肺葉切除為主^[2]。肺膿腫根據(jù)胸部X線、CT檢查能夠明確病變部位及范圍。但纖維支氣管鏡檢查也非常必要。纖維支氣管鏡不但能觀察病變部位，還能觀察是否有異物或新生物，吸出膿痰以起引流作用，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰并行細(xì)菌檢查和藥敏試驗更為優(yōu)越。慢性肺膿腫病史較長，且常合并支氣管病變，為減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的發(fā)生，不易行肺段和肺部分切除。手術(shù)前咳痰量應(yīng)﹤50 ml/d，以提高手術(shù)中的安全，減少肺內(nèi)感染的發(fā)生。為防止肺內(nèi)膿汁污染正常肺組織，手術(shù)麻醉必須采用雙腔氣管插管，手術(shù)中操作減少對病變部位的擠壓。肺膿腫常累及胸膜腔病變，故慢性肺膿腫往往有胸膜粘連，這不但為手術(shù)帶來了麻煩，并且易形成手術(shù)后胸膜不易止血、術(shù)后引流量增加。筆者應(yīng)用40℃生理鹽水侵泡胸膜腔，效果良好。慢性肺膿腫合并支氣管病變較多，有人主張應(yīng)用帶蒂的胸膜覆蓋支氣管殘端，可減少支氣管胸膜瘺的發(fā)生。

慢性肺膿腫常合并糖尿病，30%糖尿病手術(shù)前未發(fā)現(xiàn)^[3]。糖尿病患者免疫力下降，容易感染，切口不易愈合。慢性肺膿腫空腹血糖>7．8 mmol/L或任何時血糖>11．1mmol/L，即可確診為糖尿病。如確診為糖尿病手術(shù)前3 d，不管以往口服降糖藥，還是皮下注射胰島素，均改為短效胰島素皮下注射，并監(jiān)測血糖，以便控制血糖和估計術(shù)后胰島素用量。如果手術(shù)后血糖值過高，可經(jīng)靜脈持續(xù)泵入胰島素，并每2h監(jiān)測血糖1次，使血糖控制在 8 mmol/L左右。本組病例糖尿病患者，均采用短效胰島素皮下注射控制血糖，無切口感染、酮癥昏迷等并發(fā)癥的發(fā)生。

慢性肺膿腫有時因膿腔壓迫引流的支氣管引起氣管梗阻，使肺部感染加重引起敗血癥等，或一側(cè)肺部病變侵及對側(cè)而引起呼吸功能下降不能接受肺切除手術(shù)者，可在CT下定位穿刺置管引流能夠排除膿汁，控制感染，治療慢性肺膿腫。但該方法易形成支氣管胸膜瘺和肺出血等并發(fā)癥。形成支氣管胸膜瘺隨著膿腔的消失，大多數(shù)瘺道可愈合。該方法是藥物不能控制不能接受肺切除手術(shù)重癥感染的主要方法。

總之，慢性肺膿腫的最佳治療方法仍是肺葉切除為主，隨著手術(shù)方法的不斷改進(jìn)提高及手術(shù)后護(hù)理的加強，外科治療慢性肺膿腫的療效也逐步得以提高。

參考文獻(xiàn)

［1］ Sabiston Spencer.胸心外科學(xué).石應(yīng)康，主譯.人民衛(wèi)生出版社，2000：448.

［2］ 黃孝邁， 秦文翰 ，孫玉鄂.現(xiàn)代胸外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1997.

［3］ 杜賈軍， 彭忠民.胸外科并發(fā)癥學(xué).軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2003：139.