何松堅(jiān)

【摘要】 目的 探討溴吡斯的明致老年患者嚴(yán)重緩慢性心律失常的機(jī)制和臨床特點(diǎn)。方法 通過(guò)回顧性分析8例服用溴吡斯的明引起嚴(yán)重緩慢性心律失常的患者，采用測(cè)量血壓及行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖/24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。結(jié)果 使用溴吡斯的明后出現(xiàn)嚴(yán)重緩慢性心律失常表現(xiàn),經(jīng)予藥物(阿托品、654-2、異丙腎上腺素),緊急臨時(shí)心臟起搏治療后,心律失常得以糾正。結(jié)論 對(duì)病程長(zhǎng)、身體差的老年重癥肌無(wú)力患者，使用溴吡斯的明治療時(shí)要掌握好劑量，隨訪心電圖，警惕用藥后導(dǎo)致緩慢心律失常，造成嚴(yán)重后果。

【關(guān)鍵詞】 溴吡斯的明； 24 h動(dòng)態(tài)心電圖； 緩慢性心律失常

溴吡斯的明作用類(lèi)似于新斯的明,是一種膽堿酯酶抑制劑,能使神經(jīng)-肌肉接頭部位乙酰膽堿濃度增高,有效地從其后膜上取代非去極化肌松藥的分子,使乙酰膽堿發(fā)揮遞質(zhì)的興奮傳導(dǎo)作用,從而使肌張力恢復(fù),臨床上常用于治療重癥肌無(wú)力。膽堿酯酶的活力被抑制后,突觸間隙中乙酰膽堿的濃度升高,會(huì)表現(xiàn)出明顯的毒蕈堿樣作用,使心動(dòng)過(guò)緩,傳導(dǎo)變慢,嚴(yán)重的可導(dǎo)致心搏驟停。本文對(duì)8例患者進(jìn)行分析，探討溴吡斯的明用藥后對(duì)老年患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 對(duì)象 本院2003年3月至2008年8月心血管內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科收治的重癥肌無(wú)力患者8例，在服用倍他樂(lè)溴吡斯的明糖漿劑 (初始量20～40 mg,3次/d，用量按需調(diào)整，維持量一般20～40 mg, 3次/d)或緩釋片（180～540 mg/d， 1～2次/d，間隔不短于6 h），用藥3～10年后出現(xiàn)眩暈、胸悶、四肢乏力，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖/24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有緩慢性心律失常，男5例，女3例，年齡61～86歲，平均73歲，8例均予血生化、心臟彩超、X線、冠脈造影等排除高血壓心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等器質(zhì)性心臟病。

1．2 方法 均測(cè)量血壓及行十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖/24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

2 結(jié)果

緩慢性心律失常主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩合并竇性停搏(最低達(dá)25次/min)3例，二度三型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4例，其次為完全性束支傳導(dǎo)阻滯合并頻發(fā)室性早搏1例，所有患者均出現(xiàn)低血壓和/或暈厥,所有8例患者入院后停用溴吡斯的明或減量，均給予阿托品、654－2和/或異丙腎上腺素治療，2例心律在1周內(nèi)恢復(fù)，余6例藥物未能恢復(fù)者給予緊急臨時(shí)心臟起搏治療，同時(shí)配合使用阿托品或654－2治療，6例在1個(gè)月內(nèi)均成功恢復(fù)正常自主心律，1例在藥物初始治療中突發(fā)室顫經(jīng)搶救無(wú)效死亡。（見(jiàn)表1）

3 討論

溴吡斯的明是一種抗膽堿酯酶抑制劑，可產(chǎn)生乙酰膽堿毒蕈堿樣作用和煙堿樣作用，常規(guī)劑量可出現(xiàn)輕度的抗膽堿酯酶的毒性反應(yīng)，如腹痛、腹瀉、唾液增多、氣管內(nèi)黏液分泌增多、出汗、縮瞳、血壓下降和心動(dòng)過(guò)緩等，比新斯的明輕。此藥引起心律失常較少見(jiàn)，其機(jī)制為膽堿酯酶的活力被抑制后,體內(nèi)乙酰膽堿的濃度升高,產(chǎn)生明顯的毒蕈堿樣作用,作用于心臟M受體，產(chǎn)生負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性興奮作用，嚴(yán)重的可致顯著心動(dòng)過(guò)緩^[1]。

阿托品或654-2作用于心臟M受體，可對(duì)抗乙酰膽堿心臟不良反應(yīng)。本文提及的8例重癥肌無(wú)力患者，使用溴吡斯的明后出現(xiàn)緩慢性心律失常，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏以及房室傳導(dǎo)阻滯，顯示阻滯部位可能在希氏束-浦肯野系統(tǒng)(左右束支),所以單用阿托品效果不佳^[2]，這些患者可使用異丙腎上腺素以維持心室率，保證心輸出量。

臨床上可能需要進(jìn)行心臟臨時(shí)起搏治療的情形一般見(jiàn)于心肌缺血、藥物、手術(shù)、感染等原因所導(dǎo)致的一過(guò)性緩慢心律失常。另外，對(duì)于某些初起的緩慢性心律失常患者，例如突發(fā)的竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯，一般傾向于臨時(shí)起搏，同時(shí)查找病因并對(duì)其進(jìn)行治療，以期避免植入永久性起搏器^[3-4]。

緊急臨時(shí)心臟起搏器安裝術(shù)的安全性及有效性已通過(guò)臨床廣泛論證。本文提及的8例患者，經(jīng)予阿托品、異丙腎上腺素恢復(fù)心律效果欠佳，此種情況下，安裝臨時(shí)心臟起搏器是首要選擇。本文6例患者安裝臨時(shí)心臟起搏器后均能有效恢復(fù)正常心律，取得了滿意療效。筆者的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于藥物引起的緩慢性心律失常，嚴(yán)重患者應(yīng)該盡快給予保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏治療，以有效維持心室率度過(guò)危險(xiǎn)期，同時(shí)有助于恢復(fù)正常自主心律。

臨床發(fā)現(xiàn)的8例均為老年患者，老年患者服用溴吡斯的明后出現(xiàn)嚴(yán)重緩慢性心律失常的可能原因?yàn)椋孩倮夏曛匕Y肌無(wú)力患者全身狀況較差，對(duì)藥物敏感性增強(qiáng)。②老年患者心血管功能差，易出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。③個(gè)體反應(yīng)差異對(duì)藥物敏感性增強(qiáng)所致。④老年人病程長(zhǎng)，癥狀反復(fù)，累積劑量過(guò)大。因此，臨床上對(duì)于老年患者，尤其是病程長(zhǎng)需長(zhǎng)期使用溴吡斯的明的患者，應(yīng)慎重掌握好用藥劑量，隨訪心電圖檢查，警惕用藥后致緩慢性心律失常的發(fā)生，造成嚴(yán)重后果。

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