呂振琪　郭曉杰　張向楠

【關(guān)鍵詞】異位妊娠;急診;誤診

異位妊娠是婦科嚴(yán)重的急腹癥，起病急、病情重。如延誤治療，常威脅患者生命。其發(fā)病率約0．5%～1．0%^[1]?；鶎俞t(yī)院因設(shè)備和條件限制，誤診率可達(dá)53%～70%^[2]。2002年6月至2008年6月異位妊娠誤診為其他疾病18例患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。

1 臨床資料

1．1 一般資料 18例中年齡17~46歲，已婚13例，未婚5例。

1．2 癥狀 18例中：有停經(jīng)史者12例，暈厥9例，貧血外貌8例，惡心嘔吐9例，下腹痛15例，陰道流血11例，肛門(mén)墜痛9例，休克4例；2例置有節(jié)育器；8例有人流或藥流史。

1．3 體征 下腹部壓痛9例，臍周壓痛5例，劍臍之間壓痛4例，下腹部腹膜刺激征6例，移動(dòng)性濁音2例。

1．4 輔助檢查 血紅蛋白下降7例，妊娠試驗(yàn)6例陽(yáng)性，B超檢查15例：發(fā)現(xiàn)盆腔積液5例，附件區(qū)混合性包塊3例，7例盆腔積液、附件區(qū)混合性包塊共存，腹腔穿剌抽出不凝血3例。

1．5 初始誤診為其他疾病種類(lèi) 18例中：誤診為盆腔炎2例，胃腸炎10例，食物中毒2例，闌尾炎3例，尿路感染（急性出血性膀胱炎）1例。

2 討論

2．1 詢(xún)問(wèn)病史不詳細(xì) 急性胃腸炎和多種婦科疾病都有胃腸道癥狀，容易混淆^[3]，本組初始誤診胃腸炎10例、食物中毒2例，可見(jiàn)誤診率不低。忽略了停經(jīng)、陰道出血史。2例誤診為胃腸炎的患者因有“不潔進(jìn)食史”而根本沒(méi)有尋問(wèn)停經(jīng)、陰道出血史?？梢?jiàn)急診醫(yī)生對(duì)育齡婦女要提高警惕,并且因內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)疼痛反應(yīng)的偏異性,可能出現(xiàn)“同病異癥”、“同癥異病”的現(xiàn)象，更加劇了診斷的復(fù)雜性。有的患者出于各種原因隱滿性生活史，導(dǎo)致誤診。1例未婚、誤診尿路感染的患者，甚至最后已確診為異位妊娠時(shí)仍否認(rèn)性生活史。 因此，醫(yī)生對(duì)病史應(yīng)加以分析、評(píng)價(jià)和整理，去偽存真，為正確診斷提供依據(jù)。

2．2 停經(jīng)、腹痛，陰道流血為異位妊娠三大癥狀。但20％左右患者無(wú)停經(jīng)史，其實(shí)是部分患者將陰道流血誤認(rèn)為“月經(jīng)來(lái)潮”。本組有6例無(wú)停經(jīng)史，可見(jiàn)易使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)。所以追問(wèn)月經(jīng)史要詳細(xì)，甚至不但要追問(wèn)最近一次，還要追問(wèn)上一次月經(jīng)史；也要注意其內(nèi)容物。

2．3 警惕有人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)史的患者。因其可能繼發(fā)輸卵管炎癥或子宮內(nèi)膜異位癥。前者使輸卵管粘膜皺襞粘連，管腔狹窄，阻礙受精卵的通過(guò)；同時(shí)因輸卵管粘膜纖毛缺損，管壁肌肉蠕動(dòng)減弱，影響受精卵的正常輸送。后者內(nèi)膜可異位于輸卵管間質(zhì)部，使其增厚，管腔狹窄或阻塞，阻礙受精卵的通過(guò)，并可為在輸卵管著床創(chuàng)造一定條件。故人流、藥流史是異位妊娠發(fā)生機(jī)率增高的原因之一，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加以警惕。本組8例有人流或藥流史。

2．4 未能做好鑒別診斷 本組誤診為盆腔炎2例，如能盡早請(qǐng)相關(guān)科室做后穹窿穿刺及血-HCG檢查，可早期診斷；當(dāng)然，卵巢囊腫或黃體破裂的癥狀與體征和異位妊娠相似、后穹窿穿刺均可抽出不凝血而使兩病混淆，但無(wú)停經(jīng)史和陰道流血史；黃體破裂一般在月經(jīng)后半期，且妊娠試驗(yàn)和血-HCG均為陰性。

2．5 節(jié)育措施可掩蓋診斷 本組有2例置有節(jié)肓器。帶節(jié)育器異位妊娠之所以容易被誤診，主要是一部分患者誤認(rèn)為帶器不能妊娠而推遲就診時(shí)間，部分醫(yī)生把腹痛、陰道流血?dú)w咎于手術(shù)和節(jié)育器所致月經(jīng)不調(diào)而延誤診治。放置節(jié)育器的年限與異位妊娠的發(fā)生有很大關(guān)系,1年以?xún)?nèi)5年以上者發(fā)生率高。節(jié)育器引發(fā)盆腔炎癥、內(nèi)膜異位，也是易發(fā)異位妊娠的原因之一。

2．6 詳細(xì)辯證的體檢 ①本組初始誤診為闌尾炎3例。其實(shí)異位妊娠出血與闌尾炎的腹壁體征是不一樣的，前者無(wú)明顯的腹肌緊張，而有顯著的腹肌壓痛與反跳痛，而后者則腹肌緊張相對(duì)顯著。②查體要仔細(xì)，如擦拭掉口紅，以觀察口唇是否蒼白。③常規(guī)測(cè)血壓、脈搏，本組有2例就診當(dāng)時(shí)未測(cè)血壓、脈搏，于治療當(dāng)中發(fā)現(xiàn)病情加重時(shí)測(cè)血壓、脈搏，患者已休克。

2．7 適時(shí)行輔助檢查 本組2例誤診為胃腸炎、1例誤診為食物中毒的患者就診當(dāng)時(shí)不同意查B超，因治療當(dāng)中病情加重，才同意查B超，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盆腔積液和混合性包塊得以診斷。發(fā)現(xiàn)可疑患者應(yīng)查血常規(guī)，觀其是否貧血。必要時(shí)行腹穿檢查，本組有3例患者腹腔穿剌抽出不凝血。

2．8 醫(yī)生、護(hù)士及患者家屬應(yīng)三位一體，協(xié)調(diào)一致，密切觀察病情變化，以便及時(shí)進(jìn)行相關(guān)處置，更正錯(cuò)誤診斷。

參考文獻(xiàn)

［1］ 周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué).人民出版社,2002:1394.

［2］ 賈澤濤.臨床超聲鑒別學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1996:781.

［3］ 程白茹,王道之,王維莉.婦科急腹癥的鑒別診斷.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,24（4）:384.