馮法以

【摘要】 目的 手術(shù)治療30例胃癌穿孔,其中17例行胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)(11例行根治性切除加D1淋巴結(jié)清掃, 6例行姑息性胃大部切除) , 9例行穿孔修補(bǔ)術(shù), 4例行胃造瘺術(shù)。術(shù)后死亡7例。19例獲隨訪,中位生存期14．2個月。認(rèn)為胃癌切除加D1 淋巴結(jié)清掃是胃癌穿孔的合理術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】胃癌; 胃穿孔; 手術(shù)治療

胃癌穿孔多發(fā)于老年、進(jìn)展期胃癌患者,多合并休克,手術(shù)風(fēng)險大,預(yù)后差。1999-2007年共手術(shù)治療胃癌穿孔患者30例?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本組30例患者，男25例,女5例;年齡49～76歲,平均65．3歲。均有上消化道穿孔癥狀,彌漫性腹膜炎體癥,腹部透視見膈下游離氣體26例,腹穿抽出混濁液體18例。26例有上腹部隱痛病史,有食欲下降、體質(zhì)量減輕、嘔吐或消化道出血等癥狀。體質(zhì)較差,有貧血、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹部包塊。均合并不同程度休克和內(nèi)科疾病。手術(shù)前明確診斷19例(63．33%) 。手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫瘤位于A區(qū)19例,MA區(qū)7例, CM區(qū)3例, C區(qū)1例。腫瘤大小2．0～13．5 cm,腫瘤與胰腺、橫結(jié)腸及系膜、肝臟、膽囊浸潤固定7例,肝轉(zhuǎn)移6例,腹腔廣泛轉(zhuǎn)移3例。17例行胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)( 11例行根治性切除加D1 淋巴結(jié)清掃, 6例行姑息性胃大部切除) , 9例行穿孔修補(bǔ)術(shù), 4例行胃造瘺術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后死亡7例,死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?例,中毒性休克1例,糖尿病酮癥酸中毒1 例,再次穿孔1例。19例獲隨訪,中位生存期14． 2個月。術(shù)后病理檢查示高分化腺癌7例,低分化腺癌12例,未分化腺癌7例,黏液腺癌2例，印戒細(xì)胞癌2例。16例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)UICC對胃癌的分期, Ⅱ期2例, Ⅲ期12例, Ⅳ期16例。

3 討論

胃癌穿孔臨床少見,由于患者免疫功能低下、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥,腹腔污染、休克、等合并癥,預(yù)后較差。手術(shù)為較好治療方法。

3．1 術(shù)式選擇

3．1．1 胃癌根治術(shù) 胃癌穿孔行Ⅰ期根治性切除,效果較姑息性切除好。適應(yīng)證為全身條件允許,穿孔時間小于12 h,腹腔污染輕,年齡75歲以下,無嚴(yán)重內(nèi)科疾病,癌腫局限,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。本組根治性切除11例,占33．33% ,中位生存期19個月,其中2例已生存36個月。淋巴結(jié)的清掃范圍不必強(qiáng)求D2。文獻(xiàn)報道胃癌穿孔病例D2、D3 淋巴結(jié)清掃和D0、D1 淋巴結(jié)清掃,術(shù)后5年生存率分別為37． 3%、50%，3%,無顯著統(tǒng)計學(xué)差異,本組患者均采用D1式淋巴結(jié)清掃,切除范圍為A級^[1],即D >N。游離胃要在網(wǎng)膜囊外銳性分離。賁門癌行近端胃大部切除時,上下切緣距腫瘤邊緣5 cm處。幽門癌行遠(yuǎn)端胃大部時,上切緣距腫瘤上方5 cm,下切緣3～5 cm。吻合時無張力和良好血運(yùn)是保證吻合口愈合的關(guān)鍵。對穿孔時間長、腹腔污染嚴(yán)重、年齡大、全身狀況差、伴有中毒性休克,雖病灶可以切除,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,應(yīng)先搶救生命,行穿孔修補(bǔ)術(shù)。待術(shù)后2～3周條件許可時Ⅱ期根治性切除。本組有2例Ⅱ期根治性切除。

3．1．2 胃癌姑息切除術(shù) 腫瘤因局部浸潤、腹膜播散、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行播散失去根治性手術(shù)的機(jī)會,只能行姑息切除手術(shù),以減少出血,解除梗阻。目前認(rèn)為切除后能減輕機(jī)體對腫瘤的負(fù)荷,有利于提高化療、免疫等綜合治療的療效。本組姑息切除6例,中位生存期11．5個月。因此,除患者不能耐受姑息切除外,只要條件許可,應(yīng)盡量姑息性切除，避免穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔、腫瘤出血、梗阻等并發(fā)癥。

3．1．3 胃癌穿孔修補(bǔ)術(shù) 以往認(rèn)為單純穿孔修補(bǔ)比胃癌切除安全有效,但結(jié)果不滿意。單純穿孔修補(bǔ)手術(shù)死亡率高達(dá)27%～82%^[2]。本組病死亡7例，死亡率為23．33%。故筆者認(rèn)為胃癌穿孔在治療上應(yīng)持積極態(tài)度,提高手術(shù)切除率。

3．1．4 胃空腸吻合術(shù) 腫瘤無法切除,有幽門梗阻者行胃空腸吻合術(shù),吻合口位置要低,盡可能遠(yuǎn)離腫瘤,空腸袢加側(cè)側(cè)吻合,防止食物在胃空腸之間循環(huán),減輕患者癥狀。

3．1．5 胃造瘺術(shù) 對有肺部感染及肺功能欠佳者,應(yīng)行胃造瘺,代替胃腸減壓,減輕對心肺功能的影響。賁門癌不能切除行胃造瘺,以方便營養(yǎng)支持。

3．2 圍手術(shù)期治療 胃癌穿孔多見老年患者,多伴營養(yǎng)不良,免疫功能底下,術(shù)后感染難以控制,切口不易愈合,可致多器官功能衰竭。選擇有效抗生素,營養(yǎng)支持非常重要。術(shù)后采用完全腸外靜脈營養(yǎng)支持治療,維持細(xì)胞、器官、組織的生理功能,提高機(jī)體免疫功能,加快組織修復(fù)。空腸營養(yǎng)造口,利于術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng),符合生理要求,并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)、方便,同樣可以滿足身體營養(yǎng)需要,可減少吻合口瘺等重大并發(fā)癥的發(fā)生^[3]。保持引流管通暢,預(yù)防腹部并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

［1］ 張?zhí)鞚桑?徐光煒.天津科學(xué)技術(shù)出版社出版， 1996：1421-1488.

［2］ 張堅,黃明德,李志新. 26例胃癌穿孔的診斷和外科治療. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2007, 24 (7) : 1159.

［3］ 許景云,李長江,劉偉. 胃底賁門癌合并急性穿孔12例診治分析. 山東醫(yī)藥, 2002, 42 (32) : 68.