張長(zhǎng)江

【摘要】 目的 探討胸外傷臨床特征和治療措施。方法 對(duì)246例胸外傷患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 全組246例，治愈239例，死亡5例。結(jié)論 胸外傷治療中全面、認(rèn)真、正確、及時(shí)、綜合選擇診療措施提高重癥胸外傷的治愈率，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】胸外傷;臨床分析

胸外傷在臨床較為常見(jiàn)，隨著社會(huì)進(jìn)步，交通事故和高處墜落增多，胸外傷發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì)，重度胸部創(chuàng)傷明顯增加，由于胸腔的解剖和生理特點(diǎn)，易導(dǎo)致呼吸及循環(huán)功能衰竭，常合并全身多處損傷病情危急而復(fù)雜，死亡率較高。為了進(jìn)一步提高對(duì)胸外傷救治水平，回顧河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心胸外科2001年1月至2008年1月收治的246例胸外傷患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組246例中，男190例，女56例，年齡12～67歲，平均37．5歲，以25～42歲最多見(jiàn)。受傷就診時(shí)間0．5~8 h 306例。住院天數(shù)1 ~110 d，平均住院21 d。

1．2 受傷原因 車(chē)禍120例，墜落或跌傷21例，撞擊傷20例，塌方擠壓傷16例，刀刺傷50例，槍擊傷14例，其他傷5例．

1．3 臨床表現(xiàn) 傷后均有胸痛，呼吸受限。其中呼吸困難182例，反常呼吸36例;咯血及血痰30例，血壓測(cè)不出7例，昏迷9例．

1．4 損傷情況 單側(cè)胸外傷197例，雙側(cè)損傷49例。單根肋骨骨折70例，多根肋骨骨折112例。開(kāi)放性傷71例，其中單側(cè)血?dú)庑?5例，雙側(cè)血?dú)庑?例，肺裂傷13例，心臟銳器傷5例。閉合性傷175例，肋骨骨折≤3根43例，>3根52例，浮動(dòng)胸壁5例，胸骨骨折6例，單側(cè)氣胸17例，血胸42例，血?dú)庑?5例，肺挫傷78例，縱隔氣腫1例，創(chuàng)傷性窒息2例，創(chuàng)傷性膈疝5例。

1．5 合并臟器損傷 肝破裂10例，胃腸破裂2例，脾破裂6例，骨盆骨折5例，四肢骨折6例，腰椎骨折3例，膀胱破裂并尿道損傷2例，腦挫傷8例，腸管挫傷6例，腎挫傷2例

1．6 輔助檢查 在確保生命體征安全情況下進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查。胸部x線(xiàn)檢查及胸部CT、B超、彩超、胸穿等檢查以了解胸腔內(nèi)的損傷情況做好相應(yīng)的手術(shù)準(zhǔn)備以及了解復(fù)合傷情況。

1．7 胸外傷的診斷 胸外傷的診斷較為容易，有明確外傷史，胸痛，呼吸困難及局部壓痛，皮下氣腫，浮動(dòng)胸壁。結(jié)合胸部X線(xiàn)片及CT、B超、胸穿等，可予以明確診斷

2 治療方法

2．1 治療方法 保守治療194例：胸腔閉式引流41例，胸腔穿刺抽氣抽液20例，胸壁牽引30例，氣管切開(kāi)15例，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣35例，開(kāi)胸治療52例：肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定22例，其中肺修補(bǔ)32例，肺葉切除15例，心包切開(kāi)減壓2例(包括急診室心包切開(kāi)減壓1例)，上腔靜脈修補(bǔ)1例，右室前壁破裂修補(bǔ)1例，主動(dòng)脈根部刺傷修補(bǔ)1例。術(shù)后均行胸腔閉式引流，其中同時(shí)置上、下胸腔引流管22例，有合并傷者同時(shí)手術(shù)治療。

2．2 結(jié)果 全組246例，治愈239例，死亡5例（1例因失血性休克來(lái)院時(shí)呼吸、心跳已停，搶救無(wú)效死亡；3例心臟及大血管損傷嚴(yán)重，術(shù)中死亡；2例因感染性休克并發(fā)多器官功能衰竭死亡）。

3 討論

胸外傷在臨床較為常見(jiàn)，易導(dǎo)致呼吸及循環(huán)功能衰竭，常合并全身多處損傷病情危急而復(fù)雜，死亡率較高。張曉明等人總結(jié)出現(xiàn)下列情況之一視為嚴(yán)重胸外傷：①多根多處肋骨骨折，胸壁軟化導(dǎo)致連枷胸；②中等量以上血?dú)庑兀虎蹚埩π詺庑?；④開(kāi)放性血?dú)庑?；⑤?yán)重肺挫傷，創(chuàng)傷性濕肺；⑥氣管支氣管裂傷；⑦心臟大血管傷^[2]。重癥胸外傷搶救必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行。

3．1 浮動(dòng)胸壁處理 多根多處肋骨骨折的患者，大面積的胸壁軟化產(chǎn)生反常呼吸和縱隔擺動(dòng)，易導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙，加之咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)壓力下降，致痰不易咳出，容易導(dǎo)致肺不張，加重呼吸困難^[1]。使用了巾鉗重力牽引固定或手術(shù)內(nèi)固定的方法，固定好活動(dòng)胸壁，恢復(fù)胸腔容量，改善通氣，減少并發(fā)癥，內(nèi)固定選擇捆綁固定，從根本上恢復(fù)胸壁的結(jié)構(gòu)，消除矛盾運(yùn)動(dòng)，減輕骨折斷端矛盾運(yùn)動(dòng)對(duì)肋間神經(jīng)的刺激引起的疼痛，清除胸腔內(nèi)血凝塊并止血，同時(shí)修補(bǔ)破損肺組織。

3．2 ARDS的處理 ARDS關(guān)鍵是消除肺水腫和恢復(fù)肺萎陷及其功能，應(yīng)用PEEP模式行機(jī)械通氣是治療主要措施，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：肺挫傷占肺總體積28%以上，最終都需要用呼吸機(jī)輔助通氣^[3]。應(yīng)用東莨菪堿以改善肺循環(huán)；早期大劑量短程激素沖擊治療；重視支持治療，保證必須的能量和營(yíng)養(yǎng)等。

3．3 血?dú)庑氐奶幚?大多數(shù)血?dú)庑夭捎眯厍淮┐袒蜷]式引流即可治愈對(duì)出血量大并有活動(dòng)性出血，凝固性血胸特別是休克表現(xiàn)明顯時(shí)則應(yīng)即刻手術(shù)探查。

3．4 合并傷的治療 嚴(yán)重胸外傷患者常存在合并傷，細(xì)致、全面的判斷傷情，優(yōu)先處理致命傷，做到先急后緩，多學(xué)科合作，防止漏診誤治。

3．5 心臟及大血管損傷的處理 懷疑有心臟大血管損傷的患者應(yīng)在補(bǔ)充血容量的同時(shí)行開(kāi)胸探查，不能等血壓回升后再行手術(shù)治療^[2]，這樣容易失去手術(shù)機(jī)會(huì)延誤治療。

總之，胸外傷在臨床上常見(jiàn)，癥狀重，病情復(fù)雜，病死率高。在診療措施中應(yīng)全面、認(rèn)真、正確、及時(shí)、綜合選擇治療方法，已提高重癥胸外傷的治愈率，減少死亡率。

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